- Definisi
Suatu penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosa.
- Etiologi
Morfologi dan Struktur Bakteri
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. Tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. Tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.
Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. Tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein.
Karakteristik antigen M. Tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain.
- Patofisiologi
· Tuberkuosis primer
Terjadi pada orang yang pertama kali terpapar kuman TB. Bila bakteri infeksi ini terisap oleh orang yang sehat, ia akan menempel pada salurn napas atau jaringan paru. Kuman akan dihadapi oleh neutrofil kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya. Bila menetap di paru, kuman akan bersarang dan akan membentuk sarang primer atau focus ghon. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan diikuti dengan perbesaran kelenjargetah bening (limfadenitis regional). Limfangitis local+limfadenitis regional kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer selanjutnya dapat menjadi :
Ø Sembuh samasekali
Ø Sembuh dengan meninggalkan bekas berupa garis-garis fibrotic
Ø Berkomplikasi atau menyebar (dari satu organ ke organ yang lain)
· Tuberculosis post primer/pasca primer
Terjadi karena kuman yang dormant lalu menjadi TB dewasa karena imunitas turun, pengaruh alkohol, asap rokok, gagal ginjal, diabetes,. Tuberkulosis pasca primer dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histosit dan sel datia langerhans kemudian berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek dan membentuk jaringan keju.bila jaringan keju dibatukan keluar akan terjadilah kavitas.Kavitas ini mula-mula berbanding tipis,lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas
- Klasifikasi
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.
1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis positif
2. Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
- Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.
- Infeksi jamur
- TB paru kambuh
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
- Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)
- Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik
- Gejala
Gejala klinis bervariasi, dari tidak ada keluhan sama sekali (walaupun ada proses di paru) hingga keluhan yang sangat mencolok. Gejala sering perlahan dan tidak disadari oleh penderita, jarang akut. Gejala TB dibagi menjadi 2,yakni :
Gejala local (paru) : semakin batuk (mula-mula tanpa dahak batuk dengan dahak kuning kehijauan yang kental batuk darah
Gejala sistemik : demam subfebris pada pagi hari, berkeringat malam, nafsu makan menurun hingga badan semakin kurus, merasa selalu lelah dan lemah.
Seringnya gejala sistemik lebih menonjol daripada gejala lokalnya.
- Pemeriksaan
Mantoux Tes (Tes Tuberkulin)
Tes ini dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1cc tuberculin P.P.D (Purified Protein Derivative) secara intrakutan
Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody seluler dan antigen tuberculin.
Klasifikasi Hasil
·Diameter indurasi 0-5 mm, mantoux negative
·Diameter indurasi 6-9 mm, meragukan
·Diameter indurasi 10-15 mm, mantoux positif
·Diameter indurasi >15 mm, mantoux positif kuat
·Pemeriksaan bakteriologis
Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakkan diagnosis. Specimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro spinalis, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage, urin, dan jaringan biopsy. Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara mikroskopis dan biakan.
·Pemeriksaan dahak
Pemeriksaan dahak untuk menemukan basil tahan asam merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan pada seseorang yang dicurigai menderita tuberculosis atau suspek. Pemeriksaan dilakukan 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu) dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen atau Kinyoun Gabbet
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam, berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah pada bagian apeks. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkus yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura, suara nafas menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi memberikan suara amforik.
Pemeriksaan laboratorium
a. Darah, kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifi.
b. Sputum, sangan penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis TB sudah dapat dpastikan. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain 5.000 kuman dalam 1 mL sputum.
c. Tes tuberkulin, biasanya dipakai test montoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin purified protein derivative intrakutan berkekuatan 5 T.U.
- Penatalaksanaan
Prinsip Pengobatan TB
· Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua kuman dapat dibunuh.
· Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau dosis tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Apablia panduan obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu pengobatan), kuman akan berkembang menjadi resisten.
· Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat. (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
Cara Pengobatan TBC
· Intensif
Obat yang diberikan setiap hari. Bila diberikan secara tepat biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada akhir pengobatan tahap intensif
· Lanjutan
Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama.
Jenis dan Dosis OAT
· Isoniazid/INH (H)
Bakterisid. Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif. Dosis harian = 5 mg/kgBB. Dosis intermitten 3 kali seminggu 10 mg/kgBB
· Rimfampisin (R)
Bakterisida, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. Dosis harian maupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 10 mg/kgBB
· Pirazinamid (Z)
Bakterisida, membunuh kuman di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian = 25 mg/kgBB, dosis intermitten 3 kali seminngu 35 mg/kgBB
· Etambutol (E)
Bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kgBB. Dosis intermiten 3 kali seminggu = 30 mg/kgBB
· Streptomisin (S)
Bakterisida. Dosis harian ataupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 15 mg/kgBB. Penderita berumur sampai 60 tahun, dosisnya 0,75 mg/kgBB. Penderita berumur > 60 tahun dosisnya 0,5 mg/kgBB.
Panduan OAT di Indonesia
· Kategori I : 2R7H7E7Z7/4H3R3
Tahap Intensif : 2 bulan: Isoniazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampsin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Tahap lanjutan : 4 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
Rifampisin 1 x 450 mg.3 x seminggu
Diberikan untuk :
· Penderita baru TBC paru BTA (+)
· Penderita TBC paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat
· Penderita TBC ekstra paru berat
· Kategori II : 2R7117E7Z7S7/IR7H7E7Z7/5R3H3E3
Tahap intensif : 2 bulan: Isoniazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Streptomisin Inj. 0,75 gr setiap hari
1 bulan Isonlazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Tahap lanjutan: 5 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
Rifampisin 1 x 450 mg 3 x seminggu
Ethambutol 3 x 250 mg 3 x seminggu
Diberikan untuk :
· Penderita kambuh
· Penderita gagal
· Penderita dengan pengobatan setelah lalai
· Kategori III: 2R7H7Z7/4R3H3
Tahap intensif: 2 bulan: Isoniazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Tahap lanjutan: 4 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
Rifampisin 1 x 450 mg 3 x seminggu
Diberikan untuk :
· BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan
· Penderita TBC ekstra ringan, yaitu TBC kelenjar limfe, pleuritis exudativa unilateral, TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang). sendi dan kelenjar adrenal.
