Penanganan Peritonitis

 

Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan, infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. ^1,2

Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. ^3,4

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri secara inokulasi kecil-kecilan. Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, penurunan resistensi, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis. ⁵

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. ²

II.1. DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut. ^6,7

Peritoneum adalah lapisan tunggal dari sel-sel mesoepitelial diatas dasar fibroelastik. Terbagi menjadi bagian viseral, yang menutupi usus dan mesenterium; dan bagian parietal yang melapisi dinding abdomen dan berhubungan dengan fasia muskularis. ⁸

Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia misalnya pada kolik atau radang seperti apendisitis, maka akan timbul nyeri. Pasien yang merasaka nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjuk dengan tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menujuk daerah yang nyeri. ⁹

Peritoneum parietale dipersarafi oleh saraf tepi, sehingga nyeri dapat timbul karena adanya rangsang yang berupa rabaan, tekanan, atau proses radang. Nyeri dirasakan seperti seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan dengan tepat lokasi nyeri. ⁹

Area permukaan total peritoneum sekitar 2 meter, dan aktivitasnya konsisten dengan suatu membran semi permeabel. Cairan dan elektrolit kecil dapat bergerak kedua arah. ⁸

Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum); pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum). ^10,11

II.2. ANATOMI

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak sub kutan dan facies superfisial ( facies skarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut m. obliquus abdominis eksterna, m. obliquus abdominis internus dan m. transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitonium dan peritonium, yaitu fascia transversalis, lemak preperitonial dan peritonium. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. ¹²

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium. ¹³

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: ¹³

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis kanan kiri saling menempel dan membentuk suatu lembar rangkap yang disebut duplikatura. Dengan demikian baik di ventral maupun dorsal usus terdapat suatu duplikatura. Duplikatura ini menghubungkan usus dengan dinding ventral dan dinding dorsal perut dan dapat dipandang sebagai suatu alat penggantung usus yang disebut mesenterium. Mesenterium dibedakan menjadi mesenterium ventrale dan mesenterium dorsale. Mesenterium vebtrale yang terdapat pada sebelah kaudal pars superior duodeni kemudian menghilang. Lembaran kiri dan kanan mesenterium ventrale yang masih tetap ada, bersatu pada tepi kaudalnya. Mesenterium setinggi ventrikulus disebut mesogastrium ventrale dan mesogastrium dorsale. Pada waktu perkembangan dan pertumbuhan, ventriculus dan usus mengalami pemutaran. Usus atau enteron pada suatu tempat berhubungan dengan umbilicus dan saccus vitellinus. Hubungan ini membentuk pipa yang disebut ductus omphaloentericus. ¹³

Usus tumbuh lebih cepat dari rongga sehingga usus terpaksa berbelok-belok dan terjadi jirat-jirat. Jirat usus akibat usus berputar ke kanan sebesar 270 ° dengan aksis ductus omphaloentericus dan a. mesenterica superior masing-masing pada dinding ventral dan dinding dorsal perut. Setelah ductus omphaloentericus menghilang, jirat usus ini jatuh kebawah dan bersama mesenterium dorsale mendekati peritonium parietale. Karena jirat usus berputar bagian usus disebelah oral (kranial) jirat berpindah ke kanan dan bagian disebelah anal (kaudal) berpindah ke kiri dan keduanya mendekati peritoneum parietale. ¹³

Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei.. dengan demikian: ¹³

· Duodenum terletak retroperitoneal;

· Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium;

· Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;

· Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung disebut mesocolon transversum;

· Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;

· Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium.

Di berbagai tempat, perlekatan peritoneum viscerale atau mesenterium pada peritoneum parietale tidak sempurna, sehingga terjadi cekungan-cekungan di antara usus (yang diliputi oleh peritoneum viscerale) dan peritoneum parietale atau diantara mesenterium dan peritoneum parietale yang dibatasi lipatan-lipatan. Lipatan-lipatan dapat juga terjadi karena di dalamnya berjalan pembuluh darah. Dengan demikian di flexura duodenojejenalis terdapat plica duodenalis superior yang membatasi recessus duodenalis superior dan plica duodenalis inferior yang membatasi resesus duodenalis inferior.¹³

Pada colon descendens terdapat recessus paracolici. Pada colon sigmoideum terdapat recessus intersigmoideum di antara peritoneum parietale dan mesosigmoideum. ¹³

Stratum circulare coli melipat-lipat sehingga terjadi plica semilunaris. Peritoneum yang menutupi colon melipat-lipat keluar diisi oleh lemak sehingga terjadi bangunan yang disebut appendices epiploicae. ¹³

Dataran peritoneum yang dilapisis mesotelium, licin dan bertambah licin karena peritoneum mengeluiarkan sedikit cairan. Dengan demikian peritoneum dapat disamakan dengan stratum synoviale di persendian. Peritoneum yang licin ini memudahkan pergerakan alat-alat intra peritoneal satu terhadap yang lain. Kadang-kadang , pemuntaran ventriculus dan jirat usus berlangsung ke arah yang lain. Akibatnya alat-alat yang seharusnya disebelah kanan terletak disebelah kiri atau sebaliknya. Keadaan demikian disebut situs inversus. ¹³

II.3. ETIOLOGI

Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi tukak lambung, perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen. ⁶

II.4. PATOFISOLOGI

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus. ⁴

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia. ⁸

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah. ¹⁴

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. ⁸

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. ⁴

5. KLASIFIKASI

Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut: ^{3, 5, 8,15}

a. Peritonitis bakterial primer

Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Streptococus atau Pneumococus. Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi.

Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.

b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractus gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi.

Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis.

c. Peritonitis non bakterial akut

Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.

d. Peritonitis bakterial kronik (tuberkulosa)

Secara primer dapat terjadi karena penyebaran dari fokus di paru, intestinal atau tractus urinarius.

e. Peritonitis non bakterial kronik (granulomatosa)

Peritoneum dapat bereaksi terhadap penyebab tertentu melaluii pembentukkan granuloma, dan sering menimbulkan adhesi padat. Peritonitis granulomatosa kronik dapat terjadi karena talk (magnesium silicate) atau tepung yang terdapat disarung tangan dokter. Menyeka sarung tangan sebelum insisi, akan mengurangi masalah ini.

MANIFESTASI KLINIS

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. ⁴

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. ⁴

Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya. ^4,11

DIAGNOSIS

Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan X-Ray.

a. Gambaran klinis

Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama dengan peritonitis bakterial. ^{4, 5}

Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah. ⁵

b. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik.

Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. ⁵

c. Pemeriksaan X-Ray

Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus perforasi. ⁵

III.2. GAMBARAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu : (rasad)

1. Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP ).

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP.

3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.

Gambaran radiologis pada peritonitis secara umum yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal. ^7,15

7. TERAPI

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. ^4,16

Resusitasi dengan larutan saline isotonik sangat penting. Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi. ^8,17

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian diubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi. ^8,17

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi. ¹⁷

Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain. ^3,5

Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi. ^3,5

8. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dll. ⁹

9. KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu : (chushieri)

a. Komplikasi dini

· Septikemia dan syok septik

· Syok hipovolemik

· Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem

· Abses residual intraperitoneal

· Portal Pyemia (misal abses hepar)

b. Komplikasi lanjut

· Adhesi

· Obstruksi intestinal rekuren

10. PROGNOSIS

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. ⁴

KESIMPULAN

1. Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut.
2. Etiologi peritonitis dapat disebabkan karena perforasi organ berongga atau perdarahan organ padat.
3. Menurut patogenesisnya diklasifikasikan menjadi : peritonitis bakterial primer & sekunder, peritonitis non bakterial akut, peritonitis tuberkulosa, dan peritonitis granulomatosa.
4. Manifestasi klinis dari peritonitis adalah nyeri perut, defans muskular, suhu badan tinggi, nyeri tekan lepas, tanda – tanda syok. Adanya udara bebas dalam jumlah banyak menyebabkan pekak hati menghilang. Peristaltik usus menurun atau menghilang.
5. Diagnosa peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.
6. Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna, pembuangan fokus septik, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
7. Diagnosis bandingnya adalah appendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dll.
8. Komplikasi dari peritonitis meliputi komlpikasi dini dan komplikasi lanjut.
9. Prognosisnya baik untuk peritonitis lokal dan ringan, dan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan.

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed:3; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.
2. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997, Gawat Abdomen, dalam Buku ajar Ilmu Bedah; 221-239, EGC, Jakarta.
3. Way. L. W., 1998, Peritoneal Cavity in Current Surgical Diagnosis & Treatment, 7^th Ed., Maruzen, USA.
4. Wilson. L. M., Lester. L .B., 1995, Usus kecil dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, alih bahasa dr. Peter Anugrah, EGC, Jakarta.
5. Schrock. T. R., 2000, Peritonitis dan Massa abdominal dalam Ilmu Bedah, Ed.7, alih bahasa dr. Petrus Lukmanto, EGC, Jakarta.
6. Kumpulan catatan kuliah, 1997, Radiologi abdomen, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, yogyakarta.
7. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam Radiologi Diagnostik, p 256-257, Gaya Baru, jakarta.
8. Schwartz. S. J., Shires. S. T. S., Spencer. F.C., 2000, Peritonitis dan Abces Intraabdomen dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Ed.6, alih bahasa dr. Laniyati, EGC, Jakarta.
9. Dahlan. M., Jusi. D., Sjamsuhidajat. R., 2000, Gawat Abdomen dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta
10. Putz.R., Pabst.R., 1997, Sobotta, Atlas Anatomi Manusia, EGC, Jakarta
11. Hoyt. D. B., Mackersie. R. C., 1988, Abdominal Injuries in Essential Surgical Practice, 2^nd Ed, John Wright, Bristol.
12. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997, Dinding Perut, dalam Buku ajar Ilmu Bedah; 696, EGC, Jakarta.
13. Anonim, 2002, Abdomen, Bagian Anatomi FK UGM, Yogyakarta
14. Darmawan. M., 1995, Peritonitis dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI, Jakarta
15. Sulton, David,1995, Gastroenterologi, dalam Buku ajar Radiologi untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed:5,p 34-38, Hipokrates, Jakarta.
16. Anonim, 1998, Dorland, Kamus Saku Kedokteran, EGC, Jakarta.
17. Rotstein. O. D., Simmins. R. L., 1997, Peritonitis dan Abses Intra-abdomen dalam Terapi Bedah Mutakhir, Jilid 2, Ed.4, alih bahasa dr. Widjaja Kusuma, Binarupa Aksara, Jakarta
18. Cuschieri. A., 1988, Peritonitis in Essential Surgical Practice, 2^nd Ed., John Wright, Bristol

PENATALAKSANAAN BENJOLAN TUNGGAL PADA TIROID

 

Tonjolan tunggal pada thyroid sering merupakan masalah yang dipertimbangkan dalam pengelolaannya. Masalah tersebut karena kemungkinan adanya neoplasma jinak maupun ganas pada tonjolan tulang.

Banyak variasi angka yang kemungkinan neoplasma pada tonjolan yang ditemukan pada thyroid. Yang jelas semakin baik seleksi diantara penderita, semakin besar persentase neoplasma ditemukan. Dengan penggunaan berbagai alat diagnostik yang beberapa tahun terakhir ini dipergunakan, penemuan neoplasma semakin intensif. Beberapa bantuan pemeriksaan yang dapat membantu diagnostik antara lain scanning thyroid dan tes uptake, ultrasonografi, biopsi jarum dan pemeriksaan lainnya.

A. Embriologi Kelenjar Thyroid

Kelenjar thyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Titik dari pembentukan kelenjar thyroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakhea kedua dan ketiga. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus thyroglossus yang bermula dari foramen sekum.⁽¹⁾ Pada umumnya duktus ini akan menghilang setelah dewasa tetapi pada beberapa keadaan masih menetap atau lebih sering menjadi lobus piramidalis kelenjar thyroid.⁽²⁾

B. Anatomi Kelenjar Thyroid

Kelenjar thyroid terletak di bawah leher terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh ismus dan menutupi cincin trakhea 2 & 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia paratrakhea sehingga gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. thyroidea superior (cabang a. carotis eksterna) dan a thyroidea inferior (cabang a. subclavia).

Setiap folikel thyroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikuler. ⁽²⁾

C. Fisiologi Kelenjar Thyroid

Kelenjar thyroid menghasilkan hormon thyroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar thyroid. Yodida inorganik yang diserap oleh saluran cerna merupakan bahan baku hormon thyroid. Zat ini dipekatkan kadarnya 30-40 kali secara selektif di dalam kelenjar thyroid. Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyotirosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 dan T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar thyroid. Sebagian kelenjar T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding pre-albumine, TBPA).

Sekresi homorn tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropin releasing hormone, TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dnegan metabolisme sel.

Kelenjar thyroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel perifolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui pengaruhnya terhadap tulang.

Kelainan kelenjar thyroid yang berupa gangguan fungsi seperti thyrotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid noduler. Setiap pembesaran kelenjar thyroid disebut struma atau goiter, yang dapat dibagi atas lima kelompok ⁽¹⁾ :

1. Struma akibat kekurangan yodium (endemic goiter, simple goiter, colloid goiter).

2. Struma difus dengan hipertiroidisme (penyakit Graves, penyakit Basedow).

3. Struma noduler (multiple colloid adenomatum goiter).

4. Struma akibat proses degenerasi atau peradangan.

5. Struma akibat pertumbuhan neoplasma.

Menurut Robbins yang menyatakan bahwa dari seluruh struma, sepertiganya adalah struma Basedow dan dari duapertiga lainnya, 80% adalah struma noduler, 10% adenoma dan hanya 4% karsinoma.

Yang dimaksud dengan tonjolan tunggal pada kelenjar thyroid adalah tonjolan yang secara klinik dengan pemeriksaan fisik manual hanya teraba tonjolan pada kelenjar thyroid. Kemajuan dalam klinik diagnostik dapat lebih relatif dalam menentukan keganasan maupun neoplasma jinak. Dokter umum sebagai penerima penderita untuk pertama kali dapat melakukan beberapa pemeriksaan dan memberikan pengobatan untuk kasus-kasus yang diperkirakan sembuh dengan pengobatan medikamentosa saja. ⁽⁴⁾

Beberapa hal yang mencurigakan keganasan pada pemeriksaan klinik :

a. Tonjolan tunggal pada anak dibawah 12 tahun. Pada usia ini pada anak yang belum mencapai usia prepubertas sangat mencurigakan keganasan.

b. Tonjolan tunggal pada usia tua

Pada usia tua seharusnya kelenjar thyroid tidak membesar lagi, seharusnya sudah menetap atau mengecil. Pembesaran thyroid pada usia tua harus dicurigai keganasan.

c. Tonjolan tunggal pada laki-laki umumnya. Dibandingkan dengan wanita, pada laki-laki rangsangan pada metabolismenya relatif tetap, sehingga rangsangan pada tiroid juga relatif tetap. Tonjolan tunggal pada laki-laki harus ditanggapi lebih berhati-hati.

d. Tonjolan tiroid disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening leher, terutama pembesaran kelenjar getah bening rantai jugular.

e. Tonjolan tunggal tiroid dalam pembengkakan tulang-tulang pipih, terutama tulang tengkorak, sternum atau tulang panggul.

f. Penderita yang pernah mendapat radiasi di daerah leher dan kepala, kemungkinan terjadi setelah lebih kurang 20 tahun kemudian. Sekarang ini sudah jarang ditemukan.

g. Penderita dengan gangguan suara, tonjolan yang terfiksasi harus dicurigai akan keganasan.

Hal-hal yang mengarahkan pada kemungkinan kelainan non neoplasma :

a. Tonjolan tunggal pada thyroid pada masa child bearing age. Umumnya tonjolan timbul setelah melahirkan anak pertama dan jelas membesar setelah kelahiran anak-anak berikutnya. Di Jakarta hal ini sangat terkenal, bila ditanyakan lebih mendetail pada wanita yang bersangkutan sebab lehernya membesar, biasanya diterangkan oleh penderita karena salah mengejan sewaktu melahirkan. Buat seorang dokter keterangan ini cukup menerangkan bahwa hal ini disebabkan, kelainan metabolik selama tidak disertai tanda-tanda lain seperti diterangkan sebelumnya. Kasus ini merupakan bagian dokter umum untuk diobati dahulu.

b. Tonjolan tunggal pada tiroid dengan pembesaran difus pada kelenjar. Secara klinik dapat ditemukan kedua lobus membesar dan salah satu lobus mengandung nodul. Hal juga umumnya disebabkan kelainan metabolik karena rangsangan sentral pada tiroid sehingga terjadi pembesaran.

c. Tonjolan tunggal tiroid pada penderita yang berasal dari daerah endemik. Tonjolan ini mungkin sekali karena kelainan metabolik.

Pemeriksaan pembantu yang dapat membantu menyingkirkan keganasan pada tonjolan tunggal tiroid :

1. Scanning Tiroid

Pemeriksaan ini dapat dilakukan di beberapa kota besar. Hasil pemeriksan ini jangan dianggap oleh dokter sebagai “segalanya” untuk diagnostik kelainan tiroid.

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake daripada J¹³¹ yang diberikan dan distribusinya pada tiroid. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar. Nodul yang mengadakan uptake lebih banyak dari daerah di sekitarnya disebut hot area dan nodul tersebut disebut hot nodule. Hot nodule jarang sekali disebabkan keganasan.⁽⁴⁾ Sebaliknya cold nodule yaitu nodul yang mengadakan uptake lebih rendah dari sekitarnya tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan dengan beberapa hal :

- Bentuk cold area

Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan.

- Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.

Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar.

- Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin

Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area :

- Kista.

- Hematom.

- Struma adenomatosa.

- Perdarahan.

- Radang.

- Keganasan.

- Defek kongenital.

Hal-hal yang dpat menyebabkan hot area :

- Struma adenomatosa.

- Adenoma toksik.

- Radang.

- Keganasan.

2. Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan dibanding dengan kelainan kistik. Tetapi kelainan kistikpun dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil.

3. Pemeriksaan radiologik di daerah leher

Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yang boleh dipegang.

4. Pemeriksaan fungsi tiroid

Banyak sekali pemeriksaan fungsi tiroid, baik yang mengukur fungsi tiroid langsung ataupun tidak langsung. Beberapa yang dapat dipakai :

a. Pemeriksaan basal metabolic rate (BMR)

Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme apakah ada hubungannya dengan hipo, eutiroid atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnaya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ini dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul otonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. ⁽⁴⁾

b. Pemeriksaan T3 dan T4

Thyroxine dan triodothyronin adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi untuk metabolisme.

Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat meningkatkan fungsi tiroid dan sebaliknya. Penggunaan pemeriksaan ini pada penatalaksanaan tonjolan tunggal pada tiroid manfaatnya lebih kurang seperti pada pemeriksaan BMR. Beberapa hal yang khusus berkenaan dengan kelainan T3 dan T4 tidak akan disinggung dalam makalah ini.

c. Pemeriksaan antibodi untuk penyakit-penyakit autoimun. Di bagian bedah belum pernah dikerjakan.

d. Pemeriksaan patologik pada bahan berasal dari biopsi jarum. Hal ini sudah dikerjakan di Bagian Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Ciptomangunkusumo; Bagian Bedah Tidak mengerjakan hal ini.

e. Pemeriksaan kadar TSH

Sintesis TSH dihipnotis dan sekresinya ke sirkulasi perifer berada di bawah kontrol positif hipotalamus-hipofisis intak, kadar TSH serum secara langusng menggambarkan kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop hipofisis. Dengan asumsi kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop sama dengan kerjanya pada sel-sel organ-organ lain, maka sebenarnya kadar TSH akan juga menggambarkan status tiroid secara keseluruhan. Selanjutnya bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas) sedikit saja, akan terjadi penglepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. Fakta ini memperkuat pendapat bahwa TSH tidak selalu tepat menggambarkan status tiroid sesaat. Misalnya setelah pengobatan hipertiroidisme atau hipotiroidisme dan terjadi perubahan mendadak kadar hormon tiroid, maka diperlukan waktu berminggu-minggu agar keseimbangan T4 bebas dan TSH pulih kembali.⁽⁵⁾

Pada pemeriksaan di atas tidak mutlak harus dikerjakan; pemeriksaan dapat dipilih menurut kepentingannya dengan melihat keadaan klinik. ⁽³⁾

Bila kelainan tonjolan tiroid ini bukan disebabkan neoplasma dapat diberi pengobatan sesuai dengan kausanya :

- Tiroiditis subakut/kronik, dapat diberikan kortikosteroid dan pemberian hormon tiroid.⁽⁴⁾

- Defisiensi Jodium :

Pemberian hormon tiroid. Pemberian jodium dianjurkan untuk terapi massal saja.

- Gangguan pembentukan hormon; pemberian hormon tiroid

Pemberian hormon tiroid biasanya dimulai dengan dosis kecil di pasaran tersedia tablet preparat tiroid kering; (100 mg) 3 x 12,5 mg, kemduain dinaikkan tiap minggu. Karena ada efek kumulatif, begitu mulai toksik, diturunkan lagi dengan maksud memberikan supresi optimal.

Pembedahan pada tonjolan tunggal tiroid

Bila tonjolan tunggal tiroid sudah diputuskan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma, dan secukupnya pada kelainan neoplasma. Untuk melaksanakan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini selalu tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan tehnik ataupun kesukaran diagnostik.

Secara haris besar dilakukan hal sebagai berikut :

Dilakukan lobektomi, subtotal paad tonjolan bersangkutan dan jaringan diperiksa dengan cara potong beku (frozen section). Bila hasilnya kelainan non neoplasma, luka operasi ditutup.

Kalau hasil pemeriksan potong beku suatu neoplasma jinak, minimal dilakukan lobektomi tiroid atau istmolobektomi. Bila hasil potong beku suatu karsinoma anaplastik dilakukan tiroidektomi total. Kelenjar getah bening leher yang menunjukkan metastasis karsinoma tiroid memerlukan diseksi leher untuk membersihkan leher dari metastasis.

KESIMPULAN

Tonjolan tunggal pada tiroid, merupakan masalah karena kemungkinan ada keganasan. Dengan pengenalan klinik dan pemeriksaan lainnya, pembedahan yang tidak perlu dapat dihindarkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. Jong WD. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. p. 925-952. EGC. Jakarta.

2. Moelianto, RD. 1987. Kelenjar Thyroid; Embriologi, Anatomi dan Faalnya, Ilmu Penyakit Dalam. p. 436-440. FK UI. Jakarta.

3. Nasan, IM. 1982. Tonjolan di Leher Ditinjau dari Segi Patologi Anatomik, Tumor Kepala dan Leher; Diagnosis dan Terapi. p. 7. FK UI. Jakarta.

4. Simandjuntak, T. Agusni., 1982. Pembedahan pada Tonjolan Tunggal Thyroid, Tumor Kepala dan Leher; Diagnosis dan Terapi. p. 123-129. FK UI. Jakarta.

5. Johan S. Masjhur. 1996. Uji Diagnostik Dalam Pengelolaan Kelainan Kelenjar Tiroid, Ilmu Penyakit Dalam. p. 737. FK UI. Jakarta.

Karsinoma Payudara

 

Sekitar dua abad yang lalu, penyakit infeksi menduduki urutan pertama sebagai penyakit yang menyebabkan kematian. Sejak pertengahan abad 19, seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peningkatan kualitas hidup manusia maka pola penyakit juga berubah. Penyakit pembuluh darah dan kanker mulai menggeser kedudukan penyakit infeksi.

Di Amerika Serikat, 20 % dari kematian disebabkan oleh karena kanker. Setengah dari kematian akibat kanker ini disebabkan oleh tiga macam yang tersering yaitu paru, payudara dan kolorektal. Meskipun statistik dan prevalensi penyakit kanker di Indonesia tahun 2000 mendatang akan seperti pola penyakit di negara-negara maju. Karena itu mulai saat ini perlu dipersiapkan segala sesuatunya untuk menghadapi tahun 2000 yang akan datang (Ampi Retnowati, 1990).

Cara terbaik untuk menghadapi masalah kanker adalah dengan pencegahan atau setidaknya dengan deteksi dini. Sayangnya pasien kanker sering datang ke dokter dengan kondisi yang sudah parah (stadium lanjut), karena pada stadium dini belum dirasakan gejala yang mengkhawatirkan. Untuk kasus demikian keberhasilan penyembuhan tergantung pada keberhasilan penanganan selanjutnya (Ampi Retnowati, 1990).

Salah satu cara untuk menjalankan program penemuan dini penyakit kanker secara terpadu, adalah dengan menimbulkan motivasi sudah berhasil maka diagnosis dini dapat dilakukan oleh tenaga medis (Anon, 1992).

Tujuan akhir penemuan dini penyakit kanker adalah untuk memperbaiki angka kematian hidup serta angka penyembuhan sehingga harapan hidup penderita kanker yang ditemukan pada stadium dini menjadi lebih baik (Tjindarbumi, 1985).

Kanker hingga saat ini merupakan salah satu penyakit yang ditakuti, karena banyak orang yang mengidap kanker berakhir dengan kematian. Hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa penderita-penderita yang datang ke dokter atau rumah sakit sering kali dalam keadaan terlambat, sehingga penyakit sudah stadium lanjut. Oleh karena itu dokter atau rumah sakit tidak dapat berbuat banyak terhadap penderita-penderita kanker. Sampai saat ini umumnya hanya penderita kanker pada stadium dini yang dapat disembuhkan (Maria L, Sartono, 1990).

Ada wanita yang tidak berani menyentuh atau meraba-raba bagian tertentu dari tubuhnya. Maka akan kesukaran untuk tiap bulannya memeriksa payudaranya sendiri untuk menemukan kelainan-kelainan. Ada juga wanita-wanita yang tidak mau melakukan ini oleh karena takut menemukan sesuatu. Selain pemeriksaan sendiri itu penting dilakukan secara teratur, ini juga membuktikan bahwa ada tanggung jawab terhadap kesehatannya sendiri (Sri Moersadik, 1981).

A. KANKER PAYUDARA

Kanker payudara menduduki tempat nomor dua dari insiden semua tipe kanker di Indonesia, baik menurut Penyelidikan Bagian Patologi Universitas Indonesia maupun registrasi yang terbaru dari “Proyek Penelitian Registrasi Kanker di RSCM Juli 1975-Maret 1978 (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Neoplasma ini 90 % berasal dari epitel ductus lactiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pada duktus kemudian meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, klasifikasi dan reaksi radang. Kemudian tumor mengadakan invasi membentuk konfigurasi jari ke arah fasia dan membuat perlengketan, sedang ke arah kulit menimbulkan kongestif pembuluh getah bening yang membuat gambaran kulit mirip dengan kulit jeruk (Peau d’orange) yang lambat laun dapat ulserasi pada kulit (Bani, 1995).

B. FAKTOR RISIKO

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker payudara (Gani, 1995) :

1. Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relatif muda.

2. Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma payudara.

3. Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara.

4. Penderita tumor jinak payudara.

5. Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.

Pada laki-laki juga terdapat kelainan pertumbuhan misalnya Ginekomasti. Faktor kelainan pada kelainan ini adalah (R. Sjamsuhidayat, 1997) :

1. Pada pria usia lebih dari 65 tahun, terutama orang gemuk.

2. Penyakit hari, seperti kanker atau sirosis hati.

3. Karsinoma testis.

4. Tumor anak ginjal.

5. Pada hipertiroidisme.

6. Pada orang yang menderita kanker paru.

7. Pada pubertas.

8. Pada pemakai obat-obatan misalnya :

- Estrogen.

- Testoteron.

- Antihipertensi.

- Digitalis.

- Simetidin.

- Diazepam.

- Amfetamin.

- Kemoterapeutik kanker.

C. GAMBARAN KLINIS

Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut (Johan Kurniada, 1997) :

1. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

2. Tarikan pada kulit di atas tumor.

3. Ulserasi atau koreng.

4. Peau’d orange.

5. Discharge dari puting susu.

6. Asimetri payudara.

7. Retraksi puting susu.

8. Elovasi dari puting susu.

9. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

10. Satelit tumor di kulit.

11. Eksim pada puting susu.

12. Edema.

Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara

Tanda atau Gejala	Interpretasi
a.  Nyeri
-  Berubah dengan daur menstruasi	Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
-  Tidak tergantung daur menstruasi	Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b.  Benjolan di payudara
-  Keras	Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista
	Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif
-  Kenyal	Kelainan fibrokistik
-  Lunak	Lipoma
c.  Perubahan kulit
-  Bercawak	Sangat mencurigakan karsinoma
-  Benjolan kelihatan	Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
-  Kulit jeruk	Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
-  Kemerahan	Infeksi jika panas
-  Tukak	Kanker lama (terutama pada orang tua)
d.  Kelainan puting atau aerola
-  Retraksi	Fibrosis karena kanker
-  Infeksi baru	Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
-  Eksoma	Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
e.  Keadaan cairan
-  Seperti susu	Kehamilan atau laktasi
-  Jernih	Normal
-  Hijau	Perimenopause
	Pelebaran duktus
	Kelainan fibrolitik
f.  Hemoragik	Karsinoma
	Papiloma Intraduktus

A. PENEMUAN DINI

Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, kira-kira 65-80 % karsinoma payudara stadium inoperable (Gani, 1995).

Untuk menemukan penyakit lebih awal dikembangkan berbagai metoda sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)

Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari setelah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara (Gani, 1995).

Pentingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa diri sendiri. Wanita-wanita yang sudah berpengalaman dalam memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan-benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang dari satu sentimeter. Dengan demikian bila benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga lebih besar.

Walaupun kanker payudara jarang terjadi pada usia dua puluhan, tetapi lebih bijaksana jika seorang wanita mulai umur itu membiasakan untuk memeriksa payudara sendiri satu bulan sekali, keuntungan memeriksa diri sendiri di usia muda ialah bahwa ia dapat belajar meraba payudaranya dan bentuknya. Tiap kelainan yang timbul dapat segera diketahui.

Hari-hari yang paling baik memeriksa payudaranya ialah hari-hari pertama sesudah haid karena payudaranya mengendor, jika ada benjolan-benjolan dengan mudah dapat diraba. Jika wanita sudah menopause, sebaiknya menentukan satu hari tertentu untuk pemeriksaan. Hal ini disebabkan karena meningkatnya usia juga berarti meningkatnya kemungkinannya mendapat kanker payudara. Penting sekali untuk meneruskan pemeriksaan payudara sendiri ini sampai usia lanjut (Sri Moersodik, 1981).

Pemeriksaan payudara dibagi dalam dua tahap, yaitu :

- Memperlihatkan.

- Meraba.

Memperlihatkan Payudara Sendiri

Untuk melihat dengan jelas sendiri di depan cermin, dengan lengan menggantung ke bawah, yang perlu diperhatikan adalah :

- Perbedaan di kedua payudara.

- Benjolan-benjolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan kecil dari kulit.

- Perubahan dari puting susu dan apakah keluar cairan (kadang-kadang menjadi basah).

- Perbedaan dengan pemeriksaan yang lalu.

Dengan tangan ke atas perhatikan cermin :

- Perubahan payudara.

- Perubahan di puting susu.

- Benjolan-benolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan-lipatan kecil di kulit yang menghilang atau timbul oleh karena lengan ditarik ke atas.

Meraba Payudara

Dilakukan sambil berbaring, periksa satu payudara dahulu, baru yang lainnya. Jika mulai dari payudara yang kanan, di bawah pundak kanan diletakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat. Tangan kanan berada di bawah kepala. Pemeriksaan dilakukan dengan tangan kiri.

Untuk memeriksa payudara bagian dalam cara meraba dilakukan dengan jari-jari yang lurus dan rapat. Mulai dengan bagian atas payudara yang dekat dengan tulang dada dengan gerakan berputar menjurus ke puting susu, lalu ke bawah sedikit dengan gerakan berputar ke jurusan puting susu dan seterusnya sampai ke bagian bawah payudara. Sekarang daerah sekitar puting susu diraba dengan teliti apakah ada :

- Benjolan-benjolam atau bagian-bagian yang terasa kaku.

- Terasa seperti ada tali ke jurusan puting susu.

- Kelainan dibandingkan dengan pemeriksaan terakhir.

Membedaki atau menyabun payudara memperlicin kulit hingga memudahkan perabaan.

Untuk memeriksa bagian luar, lengan kanan diluruskan di samping tubuh. Dengan jari tangan kiri yang lurus dan rapat membuat gerakan-gerakan berputar dari puting susu sampai tepi bawah payudara. Mulai lagi dari puting susu sampai ke tepi bawah payudara yang lebih tinggi dan seterusnya. Terakhir diperiksa lekukan ketiak kanan, lengan kanan diangkat sedikit ke atas dan dengan ujung jari-jari tangan kiri diraba apakah ada benjolan-benjolan atau bagian-bagian yang tebal.

Sesudah memeriksa payudara kanan dan ketiak kanan dengan cara yang sama payudara dan ketiak kiri diperiksa dengan tangan kanan dan dimulai pada bagian dalam dari payudara kiri lalu bagian luar. Perhatikan juga perbedaan-perbedaan kedua payudara (Sri Moersodik, 1981; Johan Kurniada, 1997).

2. Pemeriksaan Payudara Secara Klinis (SARANIS)

Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulangan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila pada wanita berusia lebih dari 40 tahun atau golongan resiko tinggi, walaupun dia datang karena penyakit lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau paramedis wanita yang terlatih dan trampil. Keikutsertaan bidan atau paramedis merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala “budaya malu” diperiksa dokter pria yang sering terjadi di klinik atau puskesmas. Dokter spesialis kandungan sering menemukan tumor payudara lebih awal (Gani, 1995).

Cara pemeriksaan payudara SARANIS sebaiknya dilakukan sistemis dan berurutan mulai dari inspeksi sampai dengan palpasi sebagai berikut :

1. Pasien duduk melintang di atas tempat duduk periksa, pakaian dibuka setinggi pusat dan tangan tergantung santai. Dengan cermat diamati semetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara.

2. Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati semetrasi dan perubahan gerakan payudara. Adanya tarik pada kulit merupakan pertanda kemungkinan karsinoma. Untuk melihat lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan kemungkinan karsinoma. Untuk lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan kemungkinan dimpling sign sebagai pertanda adanya tarikan pada kulit yang menutupi tumor.

3. Palpasi kelenjar getah bening dilakukan dengan lengan pasien diletakkan santai di atas tangan pemeriksa.

4. Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher dalam keadaan fleksi untuk mengetahui kemungkinan pembesaran getah bening.

5. Pada posisi supine, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai dari pinggir sampai pada puting susu, palpasi lebih intensif dari area kuadran lateral atas karena di area ini lebih sering ditemukan karsinoma. Nodul lebih jelas teraba di atas kulit disapukan sabun sambil dipalpasi.

Palpasi dilakukan dengan telapak jari yang dirapatkan. Palpasi payudara diantara dua jari tangan lurus dihindari, karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor.

Kadang-kadang saling menekan puting payudara diantara dua jari keluar cairan jernih atau campur darah. Pada keadaan demikian dianjurkan untuk membuat sedian sitologi imprin basah ataupun laring (air dry smear) (Gani, 1995).

Pemeriksaan klinis payudara pada usia 20-39 tahun dilakukan tiap 3 tahun sekali sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih dilakukan tiap tahun setiap benjolan pada payudara harus dipikirkan adanya kanker, sampai dibuktikan bahwa benjolan itu bukan kanker (Teguh Aryandono, 1997).

3. Pemeriksaan Mamografi

Mammografi adalah foto rontgen payudara dengan mempergunakan peralatan khusus. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainan-kelainan di payudara (Sri Moersodik, 1981) tidak sakit dan memerlukan kontras (Gani, 1995). Mammografi mampu mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari 0,5 cm bahkan pada tumor yang tidak teraba (unpalpable tumor). Cara ini dapat dipergunakan untuk scrining massal terutama golongan resiko tinggi. Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan payudara.

Indikasi Pemeriksaan Mammografi

a. Kecurigaan klinis kanker payudara.

- Baik dengna rasanyeri atau tanpa rasa nyeri.

- Dirasakan oleh pasien, sedankgn dokter pemeriksa belum dapat merabanya.

b. Adanya benjolan payudara.

c. Dalam follow up setelah mastektomi, deteksi primer kedua dalam payudara yang lain.

d. Setelah “Breast Conserving Treatment” deteksi kekambuhan atau primer kedua.

e. Adenokarsinoma-metastasis dari primer yang tidak diketahui.

f. Adanya rasa tidak enak pada payudara.

g. Pada pasien-pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk mendertia keganasan payudara.

h. Pembesaran kelenjar axila yang meragukan.

i. Penyakit Paget dari puting susu.

j. Pada penderita denan Cancerphonia.

k. Program skrening.

4. Peranan Ultrasonografi (USG) pada Tumor Payudara

Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan Roid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin populer dan berkembang pesat.

Keuntungan pemeriksaan dengan USG, adalah :

a. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi.

b. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan dengan cepat dan cepat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.

Ultrasonografi biasanya untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk menentukan metastasis pada hati (Gani, 1995). USG dapat bermanfaat dalam mendiagnosa kista, bukan untuk tumor-tumor padat (Teguh Aryando, 1997). USG berperan terutama untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dimulai dengan mammografi.

USG juga dapat bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik, yang gambarannya pada mammografi hampir sama. Walaupun demikian, mikro-kalsifikasi tidak dapat ditemukan dengan USG. Pembesaran kelenjar axila juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan USG. Keuntungannya terutama untuk deteksi pembesaran kelenjar axila yang sulit diraba secara klinik. (Daniel Makes, Gregg M. Goy Lord et al, 1989).

5. Computerized Tomography (CT)

Akhir-akhir ini pemeriksaan tumor payudara dengan CT telah berkembang tetapi biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan CT.

Untuk tumor ganas payudara biasanya gambaran CT sebelum dan sesudah penyuntikkan zat kontras akan berbeda. CT juga unggul untuk melihat penyebaran tumor ganas ke jaringan retromaria dan melihat destruksi dinding thoraks. Di samping itu juga bermanfaat untuk penetapan jenis penyinaran dalam rencana radioterapi pasca bedah.

B. DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA

Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi (Andoko Prawiro Atmojo, 1987).

I. Pemeriksaan Klinik

Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya :

a. Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui perantara sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan penderitanya (Andoko Prawiro Atmodjo, 1987). Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko (Gani, 1995).

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran (Hanifa Wiknjosastro, 1994) inspeksi.

Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Dapat dilihat :

- Puting susu tertarik ke dalam.

- Eksem pada puting susu.

- Edema.

- Peau d’orange.

- Ulserasi, satelit tumor di kulit.

- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).

Palpasi

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.

II. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara

Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :

- Pemeriksan sekret dari puting susu.

- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).

- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

III. Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.

Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.

1. Bedah Kuratif

· Mastektomi radikal

- Mastectomi radikal menurut Halsted : jaringan payudara dengan kulit dan putingya + kedua m. pektoralis + semua limfonodi aksilla (saat ini operasi tersebut hampir tidak pernah dilakukan lagi).

- Mastektomi radikal modifikasi : jaringan payudara + kulit dan puting + semua limfonodi axilla.

- Ablasio mamae : jaringna payudara dengan jaringan kulit dan puting.

· Breast Conservasing Treatment : segmental mastectomy (exsisional biopsi dengan tepi yang lebar) + diseksi Inn aksilla + radioterapi untuk jaringan payudara. Dibeberapa senter, terapi radiasi hanya terdiri radiasi eksterna, disenter lain dikombinasikan dengan brachyterapi. BCT hanya mungkin pada kanker payudara yang kecil tanpa metastase jauh.

2. Hormonal atau kemoterapi

- Terapi Hormonal paliatif dapat diberikan sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamae peka terhadap hormonal.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pra menopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan aminoglutetimid.

- Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar axilla yang berisi metastasis.

- Terapi radiasi : lokoregional atau untuk mengendalikan metastase jauh (seperti metastase tulang yang nyeri).

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat. Tumor disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlengketan pada dinding thoraks dan kulit.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supra klavikula diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfodem akibat rusaknya kelenjar ketiak supra klavikula.

3. Pembedahan paliative

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padalah sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif tersebut tidak berguna.

4. Kombinasi dari penanganan di atas

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasienyang telah menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain (CMF (Cyclofosfamide, Methotrexate, Fluorouracil atau Vinkristin dan Adriamisin (VA), atau 5 Flyorouracil, Adriamisin (Adriablastin), dan Sikklofosfamid (FAC)).

Pada kanker payudara stadium lanjut, sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Pada penderita yang sudah di operasi (mastektomi) akan timbul reaksi psikologik yang cukup tinggi dan juga setelah operasi mereka akan mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-harinya, misalnya menyisir rambut, menyapu atau juga membawa beban yang ringan/berat (menggendong anak). Bila mereka tidak kita berikan perhatian ini sangat berat dirasakan oleh penderita.

Disini peran serta keluarga dalam mendampingi dengan memberikan perhatian dalam fisioterapi dan psikologis penderita.

Fisioterapi diberikan sesuai dengan akibat dari cacat mastektominya, misalnya karena akibat dari mastektomi penderita akan mengalami kesulitan dalam menggunakan kedua tangannya, kita berikan kepercayaan pada mereka untuk beraktivitas. Kemudian kita ikutkan dalam suatu organisasi wanita yang pernah mengalami operasi angkat payudara, dimana disana mereka akan bertukar pengalaman dan beraktivitas, berkreasi, berkarya dengan menghasilkan suatu karya yang dapat dinikmati orang lain.

Ini akan memberikan rasa percaya diri mereka dalam melanjutkan kehidupannya.

 

Kesimpulan

Dengan melihat perjalanan neoplasia payudara seiring dengan stadium yang dilalui maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa deteksi dini kanker payudara dpat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG dan Computerized tomografi. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, pemeriksaan sitologi dan biopsi.

DAFTAR PUSTAKA

Ampi Retnowardani, 1990. Pemandu Tumor dan Peranannya dalam Diagnosis dan Penanganan Tumor Ganas, Medika, Juni; ⁽⁶⁾ 16 : 478-479.

Andoko Prawior Atmojo, 1987. Patologi Neoplasia dan Neoplasma, Fak. Kedokteran UNAIR, Surabaya, 84-88.

Anon, 1992. Pentingnya Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker, Medika, Maret; (13) : 11-12.

Daniel Makes, 1986. Peranan Radiodiagnostik Konvensional dan “Imaging” pada Tumor Payudara dan Karsinomaserviks, 141-149, Tumor Ganas pada Wanita, Fak. Kedokteran, UI, Jakarta.

Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.

Hanifa Wiknjosastro, 1994. Ilmu Kandungan, 472-795. Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawiroharjo, Jakart.

Marina L. Sartono, 1990. Mungkinkan Kanker Menjadi Penyakit Turunan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Medika, Maret; ⁽³⁾ 16 : 245.

Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Revisi ed. EGC, Jakarta, 534-555.

Sri Moersodik, 1981. 100 Pertanyaan Mengenai Kanker Wanita Sejahtera, Jakarta, 51-60.

Teguh Aryando, 1997. Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara. Hand out Bedah Tumor, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.

Tjindarbumi, R., Muh. Djakaria & Gunawan, 1985. Breast Cancer, Problem And Management in Indonesia, 107-109, Asian Cancer Conference of the APFOCC, Jakarta.

Zwaveling, A., 1985. Tumor Payudara, PN Balai Pustaka, Jakarta, 385-400.

Fraktur Salter Haris

 

Lebih dari 10 % fraktur pada anak-anak melibatkan cedera pada lempeng pertumbuhan ( fisis ) karena fisis merupakan suatu bagian tulang yang relatif lemah. Salter Haris merupakan jenis patah tulang yang terjadi hanya pada anak-anak yaitu patah tulang yang melibatkan piringan epiphyseal.

Patah tulang piringan epiphyseal menimbulkan permasalahan khusus dalam hubungannya dengan diagnosa maupun perawatan, selain itu patah tulang ini menimbulkan resiko komplikasi dengan gangguan serius pertumbuhan local dan perkembangan pembentukan tulang selanjutnya selama masa pertumbuhan tulang sehingga klasifikasi luka sangat berpengaruh dalam perawatan dan dapat sebagai petunjuk komplikasi jangka panjang yang mungkin terjadi.

Maka dari itu penanganan patah tulang pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Disamping itu kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah perpendekan serta perubahan bentuk akibat patah tulang lebih dapat ditoleransi oleh anak.²

A. DEFINISI

Piringan pertumbuhan, juga disebut sebagai piringan epiphyseal atau fisis adalah area jaringan pertumbuhan didekat ujung tulang panjang anak-anak atau remaja. Tiap tulang panjang mempunyai sedikitnya dua piringanan pertumbuhan yaitu pada masing-masing ujungnya. Piringan pertumbuhan menentukan panjang dan ukuran tulang dewasa pada masa yang akan datang. Jika pertumbuhan telah lengkap, kadang-kadang selama masa remaja piringan pertumbuhan tertutup dan digantikan oleh tulang padat.

B. PATHOFISIOLOGI

Gambaran histologis dari fisis sangat penting untuk memahami prognosis patah physeal. Lapisan germinal tulang rawan berada diatas epiphisis dan menguraikan nutrisi dari bejana epiphyseal. Sel tulang rawan tumbuh dari epiphysis menuju metaphysis, yang kemudian terjadi degeneratif, fragmentasi dan mengalami hipertrofi. Fragmentasi sel kemudian termineralisasi. Ini merupakan zona pengerasan sementara yang membentuk pembatas metaphyseal, dan bukan tulang rawan.

Neovaskularisasi terjadi dari metaphysic menuju epiphysis. Sel endothelial berubah menjadi osteoablast dan menggunakan puing-puing sel yang mengalami degeneratif untuk membentuk tulang muda primer. Tulang muda ini secara progresif dibentuk kembali menjadi tulang dewasa dan pembentukan ini kemudian menjadi tulang harversian dewasa. Kerusakan baik pada saluran vascular epiphyseal maupun metaphyseal menggangu pertumbuhan tulang, akan tetapi kerusakan lapisan tulang rawan munkin tidak signifikan jika permukaannya tidak terganggu dan saluran vascular ke tulang rawan tidak terganggu secara permanent. Jika kedua dasar vascular saling bersentuhan, fisis tersebut tertutup dan tidak ada lagi pertumbuhan tulang berikutnya yang terjadi.

Daerah piringan epiphyseal merupakan bagian tulang rawan yang mengeras, dan jika terjadi fraktur yang melibatkan piringan epiphyseal, biasanya garis pemisah berjalan melintang melalui lapisan hipertrofik atau lapisan kapur pada lempeng pertumbuhan, dan sering masuk kedalam metafisis pada salah satu tepi dan mencakup bibir segitiga dari tulang. Ini tidak memberikan banyak efek terhadap pertumbuhan longitudinal yang terjadi dalam lapisan germinal fisis dan lapisan fisis yang sedang berkembang biak.^1,5

Tetapi kalau fraktur melintasi lapisan sel reproduksi pada lempeng dapat mengakibatkan penulangan premature pada bagian yang mengalami cidera dan menyebabkan gangguan pertumbuhan tulang. Selain itu suplai darah piringan epiphyseal yang masuk dari permukaan epiphyseal dapat kehilangan pasokan darahnya sehingga dapat mengakibatkan piringan tersebut menjadi nekrotis dan tidak tumbuh lagi. Pada beberapa tempat suplai darah pada epiphyseal tidak rusak pada saat terjadi luka karena pada epiphyseal femoral proximal dan epiphyseal radial proximal pembuluh darah mengalir melalui leher tulang dan memotong sekeliling epiphyseal.^1,5

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi fraktur piringan epiphyseal Salter Haris berdasarkan pada mekanisme fraktur dan juga hubungan garis patahan terhadap sel tumbuh piringan epiphyseal, selain itu, ini berkaitan dengan metode perawatan dan juga prognosis luka yang berhubungan dengan gangguan pertumbuhan.^1,2,3,4,5,6

1. Type I

Terdapat pemisahan total epiphysis sepanjang tulang tanpa patah tulang, sel piringan epiphyseal yang tumbuh masih melekat pada epiphysis. Jenis luka ini akibat gaya gunting, lebih umum terjadi pada bayi yang baru lahir ( dari luka kelahiran ) dan pada anak-anak yang masih muda dimana piringan epiphyseal masih relative tebal.

2. Type II

Garis pemisah patah tulang memanjang sepanjang piringan epiphyseal hingga jarak tertentu dan kemudian keluar melalui bagian metaphysis sehingga mengakibatkan fragmentasi metaphyseal berbentuk triangular. Sel tumbuh pada piringan tersebut masih melekat pada epiphysis. Jenis fraktur ini, akibat dari gaya gunting dan tekuk, basanya terjadi pada anak-anak yang lebih besar dimana piringan epiphyseal relatif tipis. Periosteum tersobek pada sisi cembung angulasi tersebut tetapi melekat pada sisi cekung sehingga engsel periosteal utuh dan selalu berada pada sisi potongan mataphyseal.

3. Type III

Patah tulang tersebut adalah intra-articular, mamanjang dari permukaan sambungan hingga bagian dalam piringan epiphyseal dan kemudian sepanjang piringan tersebut hingga sekelilingnya. Jenis fraktur yang tidak umum ini disebabkan oleh gaya gunting intra artikular dan biasanya terbatas pada epiphysis tibia distal.

4. Type IV

Patah tulang yang intra-articular, mamanjang dari permukaan sambungan malalui epiphysis memotong ketebalan piringan epiphyseal dan melalui bagian metaphysic. Contoh yang paling umum dari fraktur tipe IV ini adalah patah tulang condyle lateral tulang lengan bagian atas.

5. Type V

Fraktur yang relatif kurang umum ini diakibatkan oleh gaya tekan yang keras yang terjadi pada epiphysis menuju ke piringan epiphyseal. Tidak ada fraktur yang kelihatan tetapi lempeng pertumbuhan remuk dan ini mungkin mengakibatkan terhentinya pertumbuhan. Seperti juga yang terjadi pada daerah lutut dan pergelangan kaki.

A. GAMBARAN KLINIK

Fraktur ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan dan biasanya ditemukan pada masa bayi atau diantara usia 10-12 tahun. Defomitas biasanya sedikit sekali, tetapi setiap cedera pada anak yang diikuti dengan rasa nyeri dan nyeri tekan di dekat sendi harus dicurigai, dan pemeriksaan dengan sinar X penting dilakukan.⁵

Sinar X fisis sendiri bersifat radiolusen dan penulangn epipisis mungkin belum lengkap, ini membuat sulit mengatakan apakah ujung tulang telah rusak atau mengalami deformasi. Lebih muda si anak lebih kecil bagian epifisis yang kelihatan sehingga lebih sukar menegakkan diagnosis maka perbandingan dengan sisi yang normal dapat sangat membantu. Tanda-tanda yang memberi petunjuk adalah pelebaran dari celah fisis , ketidaksesuaian sendi atau miringnya poros epiphysis. Kalau terdapat pergeseran yang nyata diagnosinya jelas, tapi fraktur tipe IV sekalipun mula-mula dapat sedikit pergeserannya sehingga garis fraktur sulit dilihat dan kalau terdapat kecurigaan yang sedikitpun mengenai adanya fraktur fisis, pemeriksaan ulang sinar X setelah 4 atau 5 hari perlu dilakukan.^3,5

B. PENANGANAN

Fraktur yang tidak bergeser dapat diterapi dengan membebat bagian itu dalam gips atau suatu slab gips yang ketat selama 2-4 minggu (tergantung tempat cedera dan anak umur itu). Tetapi pada fraktur tipe 3 dan tipe 4 yang tak bergeser, pemeriksaan sinar X setelah 4 hari dan sekali lagi sekitar 10 hari kemudian wajib dilakukan agar pergeseran yang terjadi belakangan tidak terlewatkan.

Pada tipe I reduksi tertutup tidak sulit karena perlekatan periosteal utuh disekitar lingkarannya dan kemudian dibebat dengan erat selama 5-6 minggu. Prognosis untuk masa yang akan datang sangat dipengaruhi oleh suplai darah pada epiphysis, dimana biasanya pada tempat selain epiphysis femoral femoral proximal dan epiphysis radial proximal.^1,5

Pada tipe II reduksi tertutup relatif mudah didapatkan begitu juga dengan perawatannya karena engsel periosteal utuh dan potongan metaphysis terlindung selama reduksi. Prognosis selama perkembangan yang sempurna dengan suplai darah pada epiphisis adalah baik, yang hampir selalu berada pada tempat dimana fraktur type II terjadi.^1,5

Penanganan pada tipe III membutuhkan reduksi anatomis yang sempurna. Dapat dilakukan usaha untuk mencapai hasil ini dengan manipulasi secara pelan-pelan dibawah anestesi umum, kalau ini berhasil tungkai ditahan dengan gips selama 4-8 minggu. Kalau tidak dapat direduksi dengan tepat dengan manipulasi tertutup, reduksi terbuka biasanya dibutuhkan segera untuk mengembalikan permukaan sambungan normal yang sempurna. Tungkai kemudian dibebat selama 4-6 minggu, tetapi diperlukan waktu selama itu lagi sebelum anak siap untuk melanjutkan aktivitas tanpa batasan. Prognosis untuk pertumbuhan adalah suplai darah yang baik yang diberikan pada bagian epiphysis yang terpisah.^1,5

Penanganan tipe IV yaitu reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan kawat Kirschner diperlukan dimana tidak hanya untuk mengembalikan permukaan sambungan normal tetapi juga untuk mendapatkan pengembalian posisi piringan epiphyseal, kecuali jika permukaan patah piringan epiphyseal dibiarkan tereduksi maka penyembuhan patahan tulang terjadi sepanjang piringan tersebut dan selanjutnya memberikan pertumbuhan longitudinal yang tidak mungkin. Prognosis untuk pertumbuhan pada tipe IV ini jelek kecuali jika reduksi sempurna dicapai dan terjaga.^1,5

Karena epiphysis tersebut biasanya tidak tergeser, diagnosis fraktur tipe V sulit untuk dilakukan. Beban ringan harus diabaikan paling tidak tiga minggu dengan harapan untuk menjaga tekanan selanjutnya pada epiphyseal. Prognosis fraktur tipe V kurang diperhatikan karena gangguan pertumbuhan hampir tidak terlihat.^1,5

Dari penanganan diatas dapat dikatakan bahwa luka yang melibatkan piringan epiphyseal harus dirawat dengan hati-hati dan secepatnya. Fraktur tipe I dan II hampir dapat selalu dirawat dengan reduksi tertutup. Fraktur tipe III biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan tipe IV selalu membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Periode immobilisasi yang dibutuhkan pada fraktur tipe I, II, dan III hanya setengah dari yang dibutuhkan untuk patah tulang mataphysis pada tulang yang sama pada anak dengan usia yang sama. Selanjutnya perlu diteliti secara klinis dan radiologi dengan cemat dalam interval yang teratur paling tidak satu tahun dan kadang lebih untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan. ^1,5

C. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam memperkirakan prognosis fraktur piringan epiphyseal pada anak antara lain:¹

1. Tipe fraktur.

Prognosis untuk masing-masing dari kelima tipe klasifikasi fraktur piringan epiphyseal telah dibahas diatas.

2. Usia anak.

Anak dengan usia yang lebih muda pada saat mengalami fraktur akan mempunyai gannguan pertumbuhan yang lebih besar.

3. Suplai darah pada epiphysis

Gangguan suplai darah pada epiphysis berhubungan dengan prognosis jelek.

4. Metode Reduksi

Manipulasi yang sangat besar pada epiphysis yang tergeser dapat merusakan piringan epiphyseal tersebut dan oleh karenanya dapat meningkatkan gangguan pertumbuhan.

5. Luka terbuka atau tertutup

Fraktur piringan epiphyseal terbuka dapat mengakibatkan infeksi yang pada akhirnya akan merusak piringan tersebut dan mengakibatkan berhentinya proses pertumbuhan sebelum waktunya.

 

KESIMPULAN

1. Salter Haris merupakan jenis patah tulang yang sering terjadi pada anak-anak yaitu patah tulang yang melibatkan cedera piringan epiphyseal.

2. Fraktur piringan epiphyseal Salter Haris berdasarkan pada mekanisme fraktur dan juga hubungan garis patahan terhadap sel tumbuh piringan epiphyseal diklasifikasikan dalam 5 type.

3. Penanganan tipe I dan II dengan reduksi tertutup, tipe III dengan reduksi terbuka dan tipe IV dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal.

4. Tipe V diagnosanya sulit ditegakkan karena epiphisis biasanya tidak bergeser. Penanganannya dengan mengurangi tekanan paling tidak selama tiga minggu.

5. Prognosis fraktur piringan epiphyseal pada anak tergantung pada tipe fraktur, usia, suplai darah pada epiphysis, metode reduksi, dan luka terbuka atau tertutup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley G., Solomon L., 1993, apley’s System of Orthopedies and Fractures, 7^th edition: 432 – 438, Butterworth-Heinemann Ltd., Oxford.

2. De Jong W., Sjamsuhidajat R., 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi : 1140, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Moore W., 2003, http//www. eMedicine - Salter-Harris Fractures Article,.htm

4. National Institutes of Health, 2001, http//www. Epiphyseal Plate Injury – Questions and Answers About Growth Plate Injuries. htm

5. Nugroho E., 1995, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, ED. 7, hal 281-282, Widya Medika, Indonesia.

6. Terrell WD., 2001, What is a fracture?Fracture Description and Classification, Hughston Sport Medicine foundation, Auburn, Alabama.