Yuliana
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Dalam dunia modern saat ini, tuntutan pekerjaan dapat menimbulkan tekanan fisik dan psikis pada seseorang. Hal ini memperbesar risiko pekerjaan atau terkena penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan jabatannya. Untuk mendukung daya saing produksi, penggunaan alat-alat modern, bahan-bahan berbahaya, zat kimia beracun dalam proses produksi serta tuntutan pekerjaan yang tinggi sering tidak dapat dihindari.1 Prevalensi nyeri muskuloskeletal, termasuk back pain, telah dideskripsikan sebagai sebuah epidemik. Keluhan nyeri biasanya self limiting, tetapi jika menjadi kronik, konsekuensinya serius. Hal ini akhirnya menyebabkan turunnya produktivitas orang yang mengalami back pain.2 Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan disabilitas kronik. Pemahaman baru ini telah membimbing kita ke arah model biopsikososial dari low back pain.2
Dalam dunia modern saat ini, tuntutan pekerjaan dapat menimbulkan tekanan fisik dan psikis pada seseorang. Hal ini memperbesar risiko pekerjaan atau terkena penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan jabatannya. Untuk mendukung daya saing produksi, penggunaan alat-alat modern, bahan-bahan berbahaya, zat kimia beracun dalam proses produksi serta tuntutan pekerjaan yang tinggi sering tidak dapat dihindari.1 Prevalensi nyeri muskuloskeletal, termasuk back pain, telah dideskripsikan sebagai sebuah epidemik. Keluhan nyeri biasanya self limiting, tetapi jika menjadi kronik, konsekuensinya serius. Hal ini akhirnya menyebabkan turunnya produktivitas orang yang mengalami back pain.2 Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan disabilitas kronik. Pemahaman baru ini telah membimbing kita ke arah model biopsikososial dari low back pain.2
Gambar 1. Model biopsikososial dari presentasi
klinis dan diagnosis low back pain serta disabilitas.2
klinis dan diagnosis low back pain serta disabilitas.2
Penelitian juga telah menunjukkan bahwa terdapat banyak alasan yang membuat seorang pasien mengkonsultasikan rasa nyerinya, seperti: mencari penyembuhan, klarifikasi diagnostik, memastikan, legitimasi gejala, atau surat keterangan sakit. Dokter harus mengklarifikasi yang mana yang sesuai dengan masing-masing pasien dan meresponnya dengan tepat.2
Definisi
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalamlow back pain terdiri dari : 3,4,5
1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
2. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.
Selain itu, IASP juga membagi low back pain ke dalam : 3,4
1. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan.
2. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan sekurangnya 3 bulan.
3. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 minggu.
National Muskuloskeletal Medicine Initiative telah mengembangkan sebuah daftar isian yang dapat digunakan sebagai metode inklusi pada pelayanan strata pertama.3
Banyak hal yang dapat menyebabkan low back pain, baik secara posisi anatomis maupun karena proses patologisnya.3
Tabel 1. Daftar isian sebagai indikator klinis pada kasus-kasus red flags.3
Tabel 2. Ringkasan sistematik penyebab low back pain.3
Otot: mengarah pada semua otot pada vertebra lumbalis, fasia: mengarah pada fasia thorakolumbal, ligamen: mengarah pada ligamen intervertebralis dan iliolumbalis, tulang: mengarah pada semua bagian dari vertebra lumbalis dan sakrum, sendi: mengarah pada sendi lumbar zygapophysial dan sakroiliaka, dan diskus: mengarah pada diskus intervertebralis.
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat
juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat).2,5
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :2• Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
• Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.
• Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang mengarah ke kronisitas (lihat Lampiran 1).2,6
Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.2,6
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang mengarah ke kronisitas (lihat Lampiran 1).2,6
Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.2,6
Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif
Pasien dengan Nyeri2
• Mendengarkan pasien dengan seksama.
• Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
• Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
• Empati terhadap perasaan pasien.
• Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
• Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
• Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
• Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah.2,5,7
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif,
dan self care daripada hanya menerima terapi.2
dan self care daripada hanya menerima terapi.2
Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik 8,9,10
• Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
• Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
• Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
• Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
• Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
• Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
• Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
• Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
• Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan
Nerve Root Affection 8,9,10
• Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya nyeri.
• Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
• Medikasi: obat anti nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau dikombinasikan dengan opioid. Pertimbangkan tambahan relaksan otot tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
• Olah raga: jika pasien menjadi pasif, olah raga ringan mungkin berguna.
• Operasi: dilakukan pada kasus dengan tandatanda neurologis progresif/kauda ekuina dan pengurangan nyeri yang tidak memuaskan setelah 6-12 minggu, mungkin dengan episode nyeri yang tidak tertahankan sebelumnya.
• Terapi dan intervensi lain: tidak terdapat penelitian mengenai terapi dengan traksi atau manipulasi yang dianjurkan.
• Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
• Medikasi: obat anti nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau dikombinasikan dengan opioid. Pertimbangkan tambahan relaksan otot tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
• Olah raga: jika pasien menjadi pasif, olah raga ringan mungkin berguna.
• Operasi: dilakukan pada kasus dengan tandatanda neurologis progresif/kauda ekuina dan pengurangan nyeri yang tidak memuaskan setelah 6-12 minggu, mungkin dengan episode nyeri yang tidak tertahankan sebelumnya.
• Terapi dan intervensi lain: tidak terdapat penelitian mengenai terapi dengan traksi atau manipulasi yang dianjurkan.
Prognosis
Biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7 minggu. Tetapi sering dijumpai episode nyeri berulang. Dan sebanyak 80% pasien mengalami keterbatasan dalam derajat tertentu selama 12 bulan, mungkin hanya 10-15% yang mengalami disabilitas berat. Status pasien setelah 2 bulan terapi merupakan indikator untuk meramalkan status pasien pada bulan ke-12.3 Penentuan faktor risiko dapat juga memperkirakan perkembangan perjalanan penyakit low back pain ke arah kronisitas.3,7
DAFTAR PUSTAKA
1. Cara Mendiagnosa Penyakit Akibat Kerja. Bagian proyek pengawasan norma ketenagakerjaan tahun anggaran 2003.
2. Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine : Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002;325:534-7.
3. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.
4. van Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.
5. ACSM. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine Science and Sports in Exercis
1990; 22: 265-74.
6. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back pain problems in adults : Assessment and treatment. Clinical Practice Guideline no 14. US
department of Health and Human Services, Public Health Services. December, Rockville MD USA. 1994.
7. Mounce K. Back Pain. Rheumatology 2002; 41: 1-5.
8. Lærum E, Dullerud R, Kirkesola G, Mengshoel AM, Nygaard OP, Skouen JS, et al. Acute low back pain : Interdisciplinary Clinical Guidelines. The Norwegian Back Pain Network. Oslo :
Ulleval hospital. 2002.
9. Hills EC. Mechanical Low Back Pain. Editors: Wieting JM, Talavera F, Foye PM, Allen KL, Lorenzo CT. 2004. From http://www.emedicine.com/ Accessed on 3rd April 2005.
10. Flaherty RJ. Evidence-Based Medicine for Student HealthServices. Montana State University.1999
Sumber: CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011
