TENGGELAM
A. Definisme
Kematian akibat perendaman dalam cairan dan termasuk jenis mati lemas (asfiksia) oleh karena jalan napas terhalang oleh air/cairan, yang terhisap masuk ke jalan napas sampai ke alveoli paru-paru.
Mekanisme lain:
1. Ketidakseimbangan elektrolit serum yang mempengaruhi fungsi jantung (refleks kardiak)
2. Laringospasme sebagai akibat refleks vagal
B. Diagnosa post mortem tenggelam
1. Masalah yang sulit dalam bidang forensik, oleh karena temuan yang minimal, mengandung arti ganda dan bahkan negatif.
2. Riwayat kejadian memegang peranan penting dalam membentuk kesimpulan otopsi yang utuh dan logis guna kepentingan medikolegal.
3. Spekulatif, karena minimnya kausa kematian yang lain & pengetahuan akan kejadian sebenarnya.
4. Bila tidak ditemukan apapun yang bermakna, disarankan menuliskan “sesuai dengan tenggelam” pada kesimpulan visum et repertum atau mengakui bahwa penyebab kematian “tidak dapat ditentukan”.
5. Hipoksia otak yang fatal tidak disebabkan oleh oklusi jalan nafas oleh air tetapi karena spasme laring.
6. Terjadi sekitar 10-15% dari seluruh kasus tenggelam.
7. Jika sejumlah air masuk ke dalam laring atau trakhea 
spasme laring terjadi dengan segera sebagai refleks vagal.
C. Proses Tenggelam
Reaksi awal: usaha bernafas, yang berlangsung hingga batas kemampuan dicapai, dimana seseorang harus bernafas, batas kemampuan ditentukan oleh kombinasi antara kadar CO2 yang tinggi dan konsentrasi O2 yang rendah. Menurut Pearn, batas kemampuan terjadi pada tingkat PCO2 dibawah 55 mmHg saat terdapat hipoxia dan tingkat PAO2 dibawah 100 mmHg saat PCO2 tinggi. melewati batas kemampuan, seseorang menarik nafas secara involuntary, pada saat ini air mencapai larinks & trakea, menyebabkan spasme laring yang diakibatkan tenggelam (pada air tawar), terdapat penghirupan sejumlah besar air, tertelan dan akan dijumpai dalam perut. selama bernafas di air, penderita mungkin muntah dan terjadi aspirasi isi lambung. usaha pernafasan involuntar di bawah air akan berlangsung selama beberapa menit, hingga pernafasan terhenti. hipoksia serebral akan berlanjut hingga irreversibel dan terjadi kematian.
D. Penyebab Kematian
Kematian sebelum badan korban berada di dalam air.
Dapat disebabkan oleh penyakit, kematian mendadak, menyebabkan korban jatuh ke air dari perahu. Penyebab kematian lainnya pada kasus kriminal, merupakan korban pembunuhan yang sengaja dibuang ke air, dengan harapan identitas dan kausa kematian dapat disembunyikan dengan pembusukan yang timbul. Oleh trauma yang disebabkan karena terjatuh (seperti luka akibat bentur batu, sisi kolam renang, dermaga, jembatan, dll) atau trauma saat di dalam air (terbentur dasar sungai, kolam atau terhanyut gelombang pasang dan terbentur lengkungan jembatan, batu atau obstruksi lainnya) atau akibat trauma oleh karena perahu atau mesin perahu.
Penyebab Pembenaman dan Bukan Tenggelam
Berlangsung sangat cepat atau seketika.Asfiksia jelas bukan merupakan penyebab kematian tetapi lebih karena serangan Murni
jantung. syok vagal atau inhibisi vagal ?
Penyebab Tenggelam Tenggelam murni dapat atau tidak memiliki tanda post mortem yang nyata, guna mengkonfirmasi mekanisme kematian diduga kasus asfiksia murni akibat penggantian udara dalam paru-paru oleh air. Swann, Spafford, Bracet dan lainnya (Swann dan Brucer, 1949; Swann, Spafford, 1951): proses tenggelam jauh lebih kompleks dari asfiksia dan terdapat perbedaan antara tenggelam di air tawar dan air laut.
E. Perbedaan tenggelam air tawar & asin
Tenggelam di Air Tawar
Sejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru, mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama. Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena :Jantung tidak dapat berkompensasi dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan “cardiac output” dengan cukup).Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur sel darah merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma (menyebabkan anoksia miokardium yang hebat). Mekanisme dasar kematian: kematian yang berlangsung cepat diakibatkan oleh serangan jantung yang seringkali berlangsung dalam 2-3 menit.
Tenggelam di Air Laut
Pada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garam-garam, khususnya natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan yang masif Kematian timbul umumnya lebih lambat, faktor asfiksia memegang peranan lebih penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.
F. Pemeriksaan Postmortem
Pembenaman di Air
Maserasi kulit terjadi akibat pembengkakan lapisan keratin terluar yang mengabsorbsi air. Kulit menjadi basah dan putih, mengkeriput guna menyesuaikan ukuran kulit dengan permukaan karena peningkatan volume “washerwoman’s skin”.terlihat jelas pada daerah dimana keratin paling tebal, yaitu pada tangan dan kaki. Sangat penting untuk identifikasi korban, karena maserasi ini dapat mengabarkan pola sidik jari, Cutis anserina atau “gooseflesh” adalah fenomena yang timbul akibat kontraksi muskulus erektor pili yang terdapat pada setiap folikel rambut, dan memperlihatkan gambaran yang timbul pada kondisi dingin. Fenomena yang sama dapat terlihat pada rigor mortis post mortem pada otot erektor pili yang timbul beberapa jam setelah kematian. Cutis anserina yang timbul akibat suhu dingin atau rigor mortis ini tidak memiliki nilai diagnostik apapun.Warna kemerahan pada kulit disebabkan suhu dingin. ditemukan pada daerah timbulnya lebam mayat. Dan yang disimpan dalam lemari es kamar mayat. Mekanisme kurang jelas, tetapi diduga timbul akibat pendinginan darah yang teroksigenase dalam kapiler kulit. Harus dibedakan dengan causa lainnya (utamanya keracunan CO). Pada pembenaman, perubahan ini tidak memiliki nilai diagnostik sama sekali dan dapat dipengaruhi oleh pigmentasi kulit. Ditemukannya benda asing di mulut, faring, laring, dan saluran pernapsan bawah, dapat menunjang diagnosa. Cadaveric spasme merupakan fenomena yang jarang didapatkan dimana benda asing seperti : rumput laut, rumput liar ditemukan dalam cengkeraman mayat yang ditemukan di air, sebelum rigor mortis terbentuk.
Tanda Tenggelam yang Bermakna
1. Busa yang berasal dari hidung dan mulut dapat timbul pada kasus tenggelam dan merupakan salah satu tanda “klasik” merupakan tanda edema pulmonum tetapi dapat pula timbul pada beberapa keadaan.
2. Bila tidak ditemukan penyebab lain maka adanya busa dapat diterima sebagai tanda tenggelam.
3. Busa ini terdiri dari protein dan air yang terkocok dan membentuk gelembung-gelembung kecil bersama-sama dengan surfaktan paru akibat kontraksi respirasi.
4. Adanya air dalam mulut, saluran pernapasan, paru-paru, esofagus dan perut bukan merupakan petunjuk yang dapat diterima, karena dapat timbul setelah kematian.
5. Distensi paru yang hebat salah satu tanda klasik (kadang tidak ditemukan) dan dibedakan dengan penyakit seperti asma bronchiale.
6. Bila sternum diangkat saat otopsi, paru-paru akan terlihat memenuhi rongga mediastinum, sehingga “rongga kosong” di atas jantung hilang.
7. Paru-paru pucat, spongios dan dapat tertekan pada bagian dalam thorax dengan sangat kuat sehingga tampak indentasi costa pada permukaan paru.
8. Merupakan bukti kuat diagnosa tenggelam dan lebih bermakna dibandingkan cairan pada paru dan saluran pernapasan.
Kesimpulan post mortem
Tanda yang dapat diyakini merupakan tanda tenggelam adalah
1. Busa di paru-paru dan jalan napas dan
2. Distensi paru yang berlebihan,
3. Penyebab lain kondisi di atas telah disingkirkan.
G. Pemeriksaan Khusus Tenggelam
1. Pemeriksaan getah paru
a) Mencari benda asing (pasir, lumpur, tumbuhan, telur cacing) yang diambil daerah subpleural
b) Interpretasi:
1) Positif + tidak ada sebab kematian lain tenggelam
2) Positif + ada sebab lain tenggelam atau sebab lain tersebut
3) Negatif: korban meninggal dulu, tenggelam dalam air jernih, mati sebab vagal reflex / spasme laring
2. Destruction test
a) Untuk mencari diatome (ganggang kersik). Diperiksa bagian perifewr paru
b) Harus sama dengan yang ada dalam periaran tersebut
c) Interprestasi
1) Postif sampai 5/lpb (paru), 1/lpb (sumsum tulang)
2) Positif palsu pada penyelam yang mencari pasir, batuk kronis
3. Penentuan Berat Jenis:
a) Dengan CuSO4:N=1,059 (1,0595-1,0600
b) Air tawar = 1,055
c) Air laut = 1,065
H. Kesimpulan
1. Diagnosa pasti penyebab kematian pada kasus pembenaman sangat sulit ditegakkan.
2. Tanda post mortem tenggelam yang khas hanya ditemukan pada sebagian kecil kasus.
3. Tidak ditemukannya tanda post mortem pada mayat segar dapat disebabkan oleh:
a) Kematian disebakan oleh “serangan jantung tiba-tiba”.
b) Kematian disebabkan oleh “dry drowning”
c) Kematian tidak disebabkan oleh pembenaman
4. Menegakkan diagnosa tenggelam berdasarkan pemeriksaan post mortem pada mayat yang telah membusuk adalah sesuatu yang tidak mungkin. Tes diatomae dapat mendukung diagnosa bila dilakukan dengan teknik tanpa kesalahan dan dengan hasil yang jelas.
5. Mekanisme kematian akibat tenggelam di air tawar berbeda dengan di air laut.
6. Walaupun pada kasus tenggelam murni, kematian umumnya terjadi dalam beberapa menit, tetapi bila disebabkan oleh serangan jantung maka kematian dapat berlangsung seketika.
7. Interpretasi luka pada korban yang ditmukan di air akibat pembenaman sulit dilakukan. Luka yang ada harus ditentukan apakah merupakan luka post mortem atau intravital.
8. Bila pada pemeriksaan otopsi didapatkan beberapa gambaran penyakit fatal maka tidak menyingkirkan dugaan tenggelam sebagai penyebab kematian.
9. Percobaan bunuh diri umumnya disertai percobaan perlukaan lainnya seperti keracunan, mengiris pergelangan tangan, penusukan, dan lain-lain.
10. Keputusan penyebab kematian sebaiknya tidak hanya tergantung pada pemeriksaan post mortem tanpa disertai apresiasi keadaan sekeliling korban.
PATOFISIOLOGI
Mekanisme tenggelam :
1. Dengan aspirasi cairan (typical atau wet drowning)
2. Tanpa aspirasi cairan (atypical atau dry drowning)
3. Near drowning = kematian terjadi akibat hipoksia ensefalopati atau perubahan sekunder pada paru
Pada wet drowning, yang mana terjadi inhalasi cairan, dapat dikenali gejala- gejala yang terjadi :
1. korban menahan napas
2. karena peningkatan CO2 dan penurunan kadar O2 terjadi megap-megap, dapat terjadi regurgitasi dan aspirasi isi lambung
3. refleks laringospasme yang diikuti dengan pemasukan air
4. korban kehilangan kesadaran
5. kemudian terjadi apnoe
6. megap-mega kembali, bisa sampai beberapa menit
7. kejang-kejang
8. berakhir dengan henti napas dan jantung
Perubahan-perubahan pada paru :
1. Refleks vasokonstriksi akan menyebabkan hipertensi pulmonal
2. Bronkokonstriksi akan meningkatkan resistensi jalan napas
3. Denaturasi surfaktan yang disertai deplesi yang cepat dari jaringan paru akan menyebabkan rasio ventilasi/perfusi menjadi abnormal
4. Pada tingkat seluler, terjadi kerusakan endotel vaskular dan sel epitel bronkial/alveoli
5. Aspirasi air tawar akan menyebabkan hemodilusi
6. Aspirasi air laut akan menyebabkan hemokonsentrasi
7. Perubahan tegangan permukaan paru akan menyebabkan ketidakstabilan alveoli dan paru menjadi kolaps.
Dry Drowning
15-20% kematian akibat tenggelam merupakan dry drowning, yang mana tidak disertai dengan aspirasi cairan. Kematian ini biasanya terjadi dengan sangat mendadak dan tidak tampak adanya tanda-tanda perlawanan. Mekanisme kematian yang pasti masih tetap spekulatif.
Cairan yang mendadak masuk dapat menyebabkan 2 macam mekanisme :
1. laringospasme yang akan menyebabkan asfiksia dan kematian
2. mengaktifkan sistem saraf simpatis sehingga terjadi refleks vagal yang akan mengakibatkan cardiac arrest.
Beberapa faktor predisposisi kematian akibat dry drowning :
1. intoksikasi alcohol (mendepresi aktivitas kortikal)
2. penyakit yang telah ada, misal atherosclerosis
3. kejadian tenggelam/terbenam secara tak terduga/mendadak
4. ketakutan atau aktivitas fisik berlebih (peningkatan sirkulasi katekolamin, disertai kekurangan oksigen, dapat menyebabkan cardiac arrest
Near drowning :
Korban mengalami hipovolemik akibat perpindahan cairan ke paru dan jaringan seluruh tubuh. Gejala sisa yang lain, seperti disrimia, defisit neurologis dan renal, dipercaya merupakan akibat langsung dari hipoksia dibanding akibat tenggelam.
Perpindahan Panas
Air menghantarkan panas 25x lebih cepat dari udara.
Kecepatan perpindahan panas tubuh yang berada dalam air dipengaruhi beberapa hal :
1. bentuk tubuh (lemak merupakan isolator panas)
2. usia (anak-anak memiliki permukaan tubuh paling proporsional sehingga akan menjadi lebih cepat dingin)
3. pergerakan, misalnya berenang (akan memindahkan air yang lebih hangat ke dekat tubuh)
4. perlengkapan isolator, seperti pakaian
Hipotermia
Tiga fase klinis :
1. fase eksitatori, korban gemetaran disertai kebingungan
2. fase adinamik, terjadi rigiditas muscular dan penurunan kesadaran
3. fase paralitik, ketidaksadaran yang akan diikuti oleh aritmia dan kematian.
Fase-fase ini penting diketahui untuk keperluan resusitasi pada korban yang hampir mati tenggelam sebab pada fase paralitik korban dapat dikira telah meninggal.
