Pneumothoraks
Adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura, dalam keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara.
Klasifikasi dan Etiology
Pneumothoraks spontan
Adalah pneumothoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya
Pneumothoraks spontan primer
Terjadi tanpa adanya suatu riwayat penyakit paru yang mendasarinya
Pneumothoraks spontan sekunder
Karena ada penyakit paru yang mendasarinya
Pneumothoraks traumatik
Adalah pneumothoraks yang terjadi akibat trauma, baik trauma penetrasi (luka tusuk, tembak) maupun bukan yang mnyebabkan robeknya rongga pleura.
Pneumothoraks traumatik Iatrogenik
Terjadi akibat komplikasi tindakan medis
Pneumothoraks traumatik Iatrogenik aksidental
Karena tindakan medis kesalahan atau komplikasi tindakan tersebut
Pneumothoraks traumatik Iatrogenik artifisial
Karena tindakan medis itu sengaja dilakukan dengan cara mnegisi udara ke dalam rongga pleura melalui jarum
Pneumothoraks traumatik bukan Iatrogenik
Terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada baik terbuka maupun tertutup
Berdasarkan jenis fitulanya;
Pneumothoraks tertutup
Adalah pneumothoraks yang tekanan udara d rongga pleura lebih tinggi dibandingkan pada sisi hemithoraks kontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfer
Pneumothoraks terbuka
Disebabkan karena luka terbuka pada dinding dada sehingga saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut
Pneumothoraks tension
Karena mekanisme check valve yaitu saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura namun saat ekspirasi udara tidak dapat keluar . dapat menimbulkan gagal nafas.
Patogenesis
Pneumothoraks spontan primer(psp)
Terjadi karewna robeknya kantung udara dekat pleura visceralis. Ada bleb(terbentuk dari suatu alveoli yang pecah melalui interstitial kr dalam lapisan fibrosa tipis pleura visceral yang berkumpul kmd membentuk kista) dan bulla(suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal sebagian oleh jaringan fibrosa paru itu sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan jaringan paru emfisematous)
Pneumothoraks spontan sekunder(pss)
Terjadi karena pecahnya bleb atau bulla dan sering berhubungan dengan penyakit paru yang mnedasarinya
Manifestasi klinis
Keluhan subyektif
Ø Sesak nafas
Ø Nyeri dada
Ø Batuk-batuk
Ø Tidak menunjukkan gejala-5-10%
Pemeriksaan fisis
Ø Suara nafas melemah sampai menghilang
Ø Fremitus melemah sampai menghilang
Ø Resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/hipersonor
Ø tachykardi
Pemeriksaan penunjang
Ø Pemeriksaan foto dada
garis pleura visceralis tampak putih lurus atau cembung terhdap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah diantara dua garis tersebut tampak lusens. CT scan diperlukan bila diagnosa foto dada belum dapat ditegakkan.
Ø Pemeriksaan endoskopi(torakoskopi)
Hasil pemeriksaan dibagi menjadi 4 derajat;
Derajat I ;pneumothoraks dengan gambaran paru yang mendekati normal (40 %)
Derajat II ;pneumothoraks degan perlengketan disertai hemothoraks(12%)
Derajat III ; pneumothoraks dengan diameter bleb atau bulla <2cm (31%)
Derajat IV ; pneumothoraks denga banyak bulla yang besar, diameter >2 cm (17%)
Diagnosis banding
Ø Infark miokard
Ø Pneumonia
Ø Emboli paru
Penatalaksanaan
Tindakan pengobatan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks.
Tujuan dari penatalaksanaan : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.
British thoracic society dan American college of chest physicians telah memberikan rekomendasi untuk penanganan pneumothoraks. :
1. Observasi dan pemberian tambahan oksigen
- Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumothoraks < 15% dari hemithoraks.
- Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura teah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan – lahan di resorbsi,laju resorbsi kira-kira 1,25%dari sisi pneumothoraks perhari, laju resorbsi akan meningkat jika diberi tambahan oksigen .
- Pemberian oksigen 100% pada kelinci percobaan yang mengalami pneumothoraks ternyata meningkatkankan laju resorbsi 6x lipat.
2. Aspirasi dengan jarum dan tube thoracostomi
- Tindakan inidilakukan seawalmungkin pada pasien pneumothoraks > 15%. Tindakan ini dilakukan untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi).
- Tindakan ini dilakukan dengan cara :
1. Menusukan jarum melalui dinding dada ICS II pada linea mid clavicula sampai masuk ke rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.
2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran konta ventil, yaitu dengan :
a. Jarum infuse set ditusukan ke dinding dada sampai masuk ke rongga peura, kemudian ujung pipa plastic di pangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukan ke dalam botol berisi air, kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung udara di dalam botol.
b. Water sealed drainage (WSD), cara :
1. Daerah ICS VI atau II diberi cairan disinfektan dan dilakukan injeksi anestesi lokal dengan xilokain atau prokain 2% dan kemudian ditutup dengan kain steril.
2. Insisi kulit pada ICS VI pada linea aksilaris media atai ICS II pada linea mid clavicula.
3. Tube thoracostomy steril dimasukan ke rongga pleura dengan perantara klem penjepit. Setelah tube masuk maka klem dicabut. Pemasukan tube diarahkan ke atas bila pada ICS VI dan diarahkan kebawah bila pada ICS II.
4. Tube toracostomy dihubungkan dengan botol, diman didalam botol tersebut terdapat air.
Pipa tube yang tercelup kira-kira 2 cm dai permukaan air, agar gelembung udara mudah keluar.
5. Apabila tekanan rongga pleura masih tetap positif, perlu dilakukan penghisapan udara secara aktif (continuous suction), dengan memberikan 10 – 20 cm air agar paru cepat mengembang.
6. Bila paru sudah mengembang penuh dan tekanan rongga pleura sudah negative, maka sebelum tube dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit tube tersebut selama 24 jam.
7. Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi ? atau tekanan dalam rongga pleura tetap negative dan tidak kembali positif? Bila menjadi positif lagi maka tube belum bisa dicabut. Jika paru tetap mengembang dan tekanannya tetap negative maka tube tersebut sudah bisa dicabut. Pencabutan dilakukan ketika pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal.
Pemasangan WSD ini bisa dilakukan dengan two bottle system or three bottle system.
3. Thoracoscopy
Adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga thoraks dengan alat bantu thoracoscop.Thoracoscopy yang dipandu dengan video assisted thoracoscopy surgery (VATS) memberikan kenyamanan dan keamanan bagi operator maupun pasien karena memperoleh lapangan pandang yang lebih luas dan gambar yang lebih bagus. Tindakan ini sangat efektif dalam penanganan PSP dan mencegah berulangnya kembali. Dengan prosedur ini dapat dilakukan reeksi bulla atau bleb dan juga bisa dilakuakn untuk pleurodosis, juga mengurangi lama rawat inap rumah sakit.
Thoracoscopy dilakukan apabila :
a. Tindakan aspirasi maupun WSD gagal
b. Paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube thoracostomy
c. Terjadi fistula bronchopleura
d. Timbulnya kembali pneumothoraks setelah tindakan pleurodosis.
Lama operasi sekitar 45 menit, rasa tidak enak setelah operasi rata – rata 4-6 hari. Pasien dengan luas permukaan pneumothoraks >20% biasanya membutuhkan waktu lebih dari 10 hari untuk berkembangnya paru kembali. Operasi dilakukan dengan anesthesia, sehingga selama operasi pasien terbebas dari nyeri.
4. Toracotomy
Tindakan ini dilakukan apaila thoracoscopy gagal atau jika bleb atau bulla terdapat di apeks paru, maka tindakan thoracotomy ini efektif untuk reseksi bleb atau bulla tersebut.
