INFEKSI TELINGA

Sakit-sakit telinga, sumbatan-sumbatan telinga dan kondisisi-kondisi lainnya yang berhubungan dengan telinga adalah kejadian-kejadian yang umum, terutama pada anak-anak. Pada banyak kasus-kasus, kondisi-kondisi alergi menyumbang pada terulangnya serangan (penyakit) dari persoalan-persoalan yang berhubungan dengan telinga. Infeksi-infeksi telinga, atau otitis media, adalah umum diantara anak-anak. Prosedur-prosedur seperti pneumatic otoscopy dan tympanometrydapat digunakan untuk mendeteksi beberapa persoalan-persoalan telinga.

Infeksi-Infeksi Telinga

Infeksi-infeksi telinga adalah kondisi-kondisi yang melibatkan dan seringkali peradangan dari area-area berbeda dari telinga. Mereka paling sering berasal dari infeksi virus, jamur dan bakteri. Pada kebanyakan kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga adalah tidak serius dan hilang dengan sendirinya. Bagaimanapun, infeksi-infeksi bakteri dapat memerlukan perawatan dengan antibiotik-antibiotik. Dibiarkan tidak terawat, infeksi-infeksi ini dapat menjurus ke komplikasi-komplikasi serius, terutama untuk anak-anak kecil.

Infeksi-infeksi telinga dapat terjadi pada telinga luar, tengah dan dalam. Telinga luar adalah bagian telinga yang tampak. Itu termasuk keseluruhan bagian luar telinga (auricle), yang terdiri dari tulang rawan dan kulit, dan daun telinga. Telinga luar juga termasuk saluran telinga (jalan terus yang membawa suara dari luar tubuh ke gendang telinga). Gendang telinga (tympanic membrane) adalah suatu membran tipis yang berlokasi pada ujung paling dalam dari saluran telinga yang memisahkan telinga luar dan telinga tengah.

Telinga tengah adalah ruangan kecil sebesar kacang polong berlokasi tepat dibelakang selaput gendang telinga. Itu secara normal terisis dengan udara yang masuk ke area itu melalui saluran-saluran eustachian/eustachian tubes (kanal-kanal yang pergi dari belakang hidung dan tenggorokan menuju telinga tengah). Saluran-saluran eustachian (kadangkala disebut saluran-saluran auditory) mencegah penumpukan tekanan didalam telinga-telinga. Mereka umumnya tetap tertutup, namun terbuka selama menelan dan menguap untuk mengimbangi tekanan udara pada telinga tengah dengan tekanan udara diluar telinga. Telinga tengah juga mengandung tulang-tulang kecil yang mengirim getaran-getaran dari selaput gendang telinga ke telinga dalam.

Telinga dalam terdiri dari cochlea (struktur yang mengandung organ yang diperlukan untuk mendengar) dan labyrinth (rongga-rongga saling berhubungan yang membantu memelihara keseimbangan). Syaraf yang berakhir pada telinga dalam merubah getaran-getaran suara kedalam signal-signal menuju ke otak yang mengizinkan terjadinya pendengaran.

Kebanyakan infeksi-infeksi telinga terjadi pada telinga luar atau tengah – infeksi-infeksi telinga dalam adalah jarang. Infeksi-infeksi telinga tidak menular. Bagaimanapun, infeksi-infeksi virus (seperti selesma, influensa) yang dapat mendahuluinya adalah menular dan dapat menjurus ke infeksi-infeksi telinga. Infeksi-infeksi telinga adalah lebih umum pada anak-anak daripada orang-orang dewasa karena saluran-saluran mereka lebih pendek dan sempit, membuat mereka lebih sulit untuk mengalir. Sebagai tambahan, jaringan adenoid (adenoid tissue) dibelakang tenggorokan lebih besar dan dapat menghalangi tabung-tabung eustachio.

Dibiarkan tak terawat, infeksi-infeksi telinga kadangkala dapat menyebabkan komplikasi-komplikasi yang lebih serius. Ini dapat termasuk:

• Gendang telinga yang pecah. Dapat terjadi ketika gendang telinga berlubang disebabkan oleh tekanan cairan didalam telinga tengah. Setelah pecah, cairan mengalir keluar dari kanal telinga, membebaskan tekanan dan nyeri didalam telinga tengah. Operasi mungkin diperlukan untuk memperbaiki lubang,walaupun lubang-lubang umumnya sembuh sendiri. Lubang-lubang jarang terjadi dan pendengaran umumnya tidak melemah.
• Infeksi-infeksi telinga tambahan. Infeksi-infeksi telinga tengah yang tidak dirawat dapat memecah gendang telinga, berakibat pada kebocoran nanah kedalam saluran telinga dan menyebabkan suatu infeksi telinga luar. Sebagai tambahan, infeksi-infeksi telinga luar yang tidak dirawat dapat berakibat pada terulangnya infeksi-infeksi.
• Cellulitis. Suatu infeksi kulit melingkupi telinga luar (external ear). Infeksi-infeksi telinga luar yang tidak dirawat atau tidak merespon pada perwatan dapat terulang dan menjurus ke cellulitis.
• Cholesteatoma. Penumpukan dari puing-puing selular (cellular debris) didalam telinga tengah. Ini umumnya adalah akibat dari infeksi-infeksi kronis telinga. Ia dapat menyebabkan kerusakan struktur-struktur didalam telinga tengah.
• Kerusakan struktural didalam telinga. Tulang-tulang kecil dari telinga tengah dan struktur-struktur lain didalam telinga dapat menjadi rusak jika infeksi telinga tengah dibiarkan tidak terawat dan gagal untuk menghilang secara spontan.
• Kehilangan Pendengaran Permanen. Ini dapat terjadi jika ada kerusakan struktural pada telinga tengah. Dapat juga terjadi dengan infeksi-infeksi telinga dalam. Anak-anak yang mengalami kehilangan pendengaran, bahkan untuk sementara , pada usia muda dapat mempunyai kesulitan-kesulitan dalam penerimaan bahasa dan perkembangan kemampuan bicaranya.
• Acute mastoiditis. Terjadi ketika infeksi telinga menyebar ke tulang mastoid (mastoid bone) dibelakang telinga-telinga. Komplikasi ini tidak umum dan umumnya berakibat dari infeksi telinga tengah.
• Meningitis. Infeksi yang menyebabkan peradangan dari membran-membran yang melindungi otak dan spinal cord. Ini dapat terjadi sebagai akibat dari suatu infeksi telinga dan adalah suatu kelainan serius yang berpotensi mematikan

Tipe-Tipe dan Perbedaan-Perbedaan

Ada beberapa tipe-tipe yang berbeda dari infeksi-infeksi telinga. Ini termasuk:

• Otitis media. Akibat-akibat dari peradangan dan penumpukan cairan didalam telinga tengah. Jika ada cukup bakteri berkembang diarea ini, cairan dapat menjadi terinfeksi. Otitis media adalah tipe infeksi telinga yang paling umum pada anak-anak muda, terjadi paling sering antara umur 6 bulan dan 24 bulan. Sekitar 75% dari anak-anak mengembangkan otitis media pada saat mereka berumur 3 tahun, dan separuh dari anak-anak ini memdapat tiga kali atau lebih infeksi-infeksi telinga selama waktu ini, menurut National Institutes of Health. Ini membuat otitis media sebagai penyakit paling umum pada bayi-bayi dan anak-anak muda.

Otitis media terjadi ketika virus-virus, jamur atau bakteri-bakteri menyebabkan saluran-saluran eustachian membengkak dan menjadi terhalangi. Tanpa udara mengalir ke atau dari telinga tengah, tekanan didalam telinga meningkat. Ini dapat menjadi luar biasa tidak nyaman dan dapat terasa seperti balon yang ditiup besar sekali, siap untuk meletus. Infeksi-infeksi telinga tengah juga menyebabkan akumulasi cairan dan produksi nanah didalam telinga tengah. Ini dapat membatasi kemampuan dari getaran-getaran suara untuk berpergian dari selaput gendang telinga ke telinga dalam, menyebabkan kehilangan pendengaran sementara.

Sebagai tambahan, gendang telinga dapat berubah pink atau merah, dan penumpukan cairan dan nanah yang dihaslkan didalam telinga tengah dapat menekan gendang telinga, menyebabkannya meregang secara ketat atau menonjol. Bagaimanapun, penumpukan cairan didalam telinga tengah dapat juga terjadi tanpa suatu infeksi , seringkali sebagai akibat dari cairan berlebihan yang dihasilkan selama episode selesma atau influensa sebelumnya. Bentuk ini disebut otitis media dengan effusion. Otitis media dengan effusion kadangkala mendahului suatu episode dari otitis media dan hampir selalu mengikutinya (seperti cairan tetap didalam telinga bahkan setelah infeksinya telah hilang). Seluruh infeksi-infeksi telinga tengah mungkin akut (suatu episode tunggal yang singkat) atau kronis (dimana infeksi-infeksi berulang-ulang).

• Otitis externa. Juga disebut telinga perenang (swimmer's ear) atau external otitis, dia melibatkan peradangan, iritasi atau infeksi dari saluran telinga (jalan terusan yang membawa suara dari luar tubuh ke gendang telinga/eardrum) dan/atau telinga luar (bagian yang tampak dari telinga, termasuk daun telinga). Meskipun dengan nama julukannya, itu dapat terjadi tanpa berenang. Apa saja yang menyebabkan mikroorganisme masuk kedalam retakan pada lapisan dari saluran telinga atau dimana saja pada telinga luar dapat menyebabkan telinga perenang ( swimmer’s ear).

Infeksi terjadi pada telinga luar ketika kanal telinga dihadapkan pada kelembaban yang berlebihan yang menyebabkan suatu pertumbuhan cepat dari bakteri dan jamur yang secara normal ada didalam kanal telinga. Kulit dapat menjadi lembab, melemahkan kadar keasaman yang secara normal hadir pada lapisan kanal telinga yang membantu mencegah infeksi. Ini dapat menjurus ke peradangan kanal telinga yang dapat melebar ke telinga luar, menyebabkan nyeri/sakit. Cairan juga dapat menjadi terperangkap didalam kanal telinga disebabkan oleh penimbunan dari lilin telinga (ear wax).

Faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan kondisi ini termasuk goresan-goresan atau luka-luka goresan dari benda-benda (termasuk alat bantu pendengaran dan penyumbat telinga) yang diletakkan kedalam saluran telinga atau dari luka fisik pada telinga luar. Itu dapat juga terjadi dari ekspose pada bahan-bahan kima yang mengiritasi (seperti hairspray, pewarna rambut) atau air yang terkontaminasi. Pembersihan lilin telinga yang berlebihan dari saluran telinga juga dapat menjurus ke otitis externa. Infeksi-infeksi telinga luar adalah umum pada anak-anak dan orang-orang dewasa.

• Labyrinthitis. Infeksi dari telinga dalam yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Ini adalah jarang dan dapat terjadi dalam dua bentuk yang berbeda:
• Viral labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh virus-virus (seperti virus-virus yang menyebabkan measles, mumps atau flu). Viral labyrinthitis umumnya hilang dengan sendirinya, tanpa perawatan, dan tidak meninggalkan komplikasi-komplikasi jangka panjang.
• Bacterial labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh bakteri-bakteri, seperti ketika suatu infeksi telinga tengah (otitis media) menyebar ke telinga dalam, atau sebagai akibat penyebaran dari meningitis (peradangan dari pelindung otak dan spinal cord).

Faktor-Faktor Risiko dan Penyebab-Penyebab

Infeksi-infeksi telinga paling sering terjadi sebagai akibat infeksi virus, jamur atau bakteri. Kebanyakan kasus-kasus infeksi telinga diantara anak-anak terjadi setelah selesma atau influensa, dan mempengaruhi telinga tengah (otitis media). Infeksi dapat juga terjadi sebagai akibat dari penghadapan pada kelembaban yang berlebihan atau luka pada telinga luar atau saluran telinga (swimmer’s ear). Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi telinga termasuk:

• Ekspose pada orang-orang dengan penyakit-penyakit menular (seperti selesma, influensa)
• Tidak diberikan asi (air susu ibu)
• Tusuk (tindih) telinga (Ear piercings)
• Lilin (wax) telinga yang berlebihan
• Benda-benda asing didalam saluran telinga
• Luka-luka pada telinga luar
• Penggunaan bahan-bahan kimia yang mengiritasi (seperti hair spray, pewarna rambut) dekat telinga
• Tiduran sewaktu minum dari botol bayi
• Penggunaan dot (bayi)

Anak-anak kecil lebih rentan terhadap infeksi-infeksi telinga dari pada grup dengan umur berapa saja. Kebanyakan anak-anak di Amerika mengalami satu atau beberapa infeksi-infeksi telinga pada saat mereka masuk sekolah, dengan otitis media yang paling sering didiagnosis. Banyak anak-anak mengalami infeksi telinga yang berulang.

Anak-anak terutama lebih mudah terserang infeksi-infeksi telinga karena sistim pertahanan tubuh (immune systems) mereka belum berkembang sempurna sampai kira-kira umur 7 tahun. Sebagai tambahan, anak-anak mempunyai ukuran struktur-struktur yang berbeda didalam telinga, hidung dan tenggorokan yang kemungkinan besar menjurus ke peningkatan tekanan dan cairan didalam telinga tengah. Sebagai contoh, tabung-tabung eustachio (eustachian tubes) mereka kecil dan sempit, dan lebih mudah tersumbat. Tabung-tabung ini horizontal pada anak-anak, jadi virus-virus dan bakteri-bakteri dapat dengan mudah dipindahkan dari hidung ke telinga tengah. Adenoid pada belakang dari tenggorokan atas (dekat tabung-tabung eustachio) besar pada anak-anak, yang mana dapat berinteraksi dengan mulut lubang dari saluran-saluran dan berkontribusi pada peningkatan tekanan didalam telinga tengah.

Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi telinga termasuk jenis kelamin (anak-anak laki sedikit lebih berisiko dari anak-anak perempuan), sejarah keluarga dari infeksi-infeksi telinga dan kelahiran prematur (dini). Anak-anak yang dilahirkan dengan Down syndrome, cleft palate atau kondisi-kondisi medis tertentu lainnya dapat juga mempunyai perbedaan-perbedaan struktur dalam sistim pernapasannya (respiratory system) yang dapat membuat infeksi-infeksi telinga lebih mungkin terjadi. Beberapa studi-studi menyarankan bahwa anak-anak dengan alergi dapat lebih mudah mengembangkan infeksi-infeksi telinga tengah disebabkan oleh pembengkakkan tabung-tabung eustachio yang berhubungan dengan alergi yang dapat terjadi dengan pembengkakkan dari lorong-lorong hidung.

Tanda-Tanda dan Gejala-Gejala

Tanda-tanda dan gejala-gejala dari infeksi-infeksi telinga dapat berbeda-beda, tergantung pada lokasi dan penyebab persoalan. Seringkali, gejala-gejala dari infeksi-infeksi telinga didahului oleh gejala-gejala selesma atau influensa, terutama pada anak-anak. Orang tua-orang tua dihimbau untuk waspada terutama pada tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi telinga setelah anaknya menderita penyakit-penyakit ini.

Gejala-gejala yang sering dihubungkan dengan infeksi-infeksi telinga termasuk:

• Nyeri/sakit telinga
• Gatal atau ketidaknyamanan lain dalam telinga atau saluran telinga
• Kulit yang memerah dan bengkak pada telinga luar atau saluran telinga
• Pengaliran dari telinga
• Kehilangan pendengaran (umumnya sementara)
• Tinnitus atau telinga berdengung
• Demam
• Menggigil
• Iritasi
• Nafsu makan berkurang
• Kepeningan (Pusing)
• Mual dan muntah
• Diare

Anak-anak yang pendengarannya terpengaruh oleh infeksi-infeksi telinga yang berulang dapat mengalami perkembangan yang lemah dan tertunda atas kemampuan berbicaranya. Untuk sebab ini, adalah penting untuk merawat infeksi-infeksi telinga dengan segera untuk memastikan bahwa cairan didalam telinga menghilang dan pendengaran kembali normal. Infeksi-infeksi telinga dalam (labyrinthitis) dapat mempengaruhi keseimbangan dan berakibat pada suatu sensasi memutar (vertigo).

Metode-Metode Diagnose

Dalam mendiagnosis suatu infeksi telinga, seorang dokter akan melaksanakan suatu pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyusun suatu sejarah medis yang teliti. Perhatian khusus diberikan pada tenggorokan, sinus, kepala, leher dan paru-paru. Dokter kemungkinan besar akan menanyakan tentang sejarah yang baru-baru ini dari selesma-selesma atau alergi-alergi.

Pada kasus telinga perenang (swimmer’s ear), infeksi dapat terlihat jelas dari gejala-gejala seperti kemerahan dan kelembutan dari telinga luar atau saluran telinga. Kulit menyerupai eksim (eczema), dengan suatu penampakan yang bersisik.

Dalam mendiagnosis otitis media, dokter mungkin menggunakan suatu alat khusus yang diterangkan dengan sinar (otoscope) untuk melihat pada saluran telinga dan gendang telinga tanda-tanda dari kemerahan atau pembengkakkan. Pada beberapa kasus-kasus, lubang-lubang dalam gendang telinga (perforations) terlihat jelas.

Mungkin suatu gelembung dipasang pada otoscope yang dapat mendorong udara kedalam saluran telinga untuk menguji mobilitas (gerakan) gendang telinga. Suatu infeksi telinga tengah – dimana cairan atau tekanan didalam telinga tengah menekan pada gendang telinga – dapat membatasi gerakan dari gendang telinga.

Pasien-pasien yang mengalami terulangnya infeksi-infeksi telinga dapat menjalankan pengujian pendengarannya untuk memastikan infeksi-infeksi tidak menyebabkan kerusakan menetap (permanen).

Pada kasus-kasus yang berat atau berulang, seorang anak dapat dirujuk pada seorang spesialis telinga, hidung dan tenggorokan (THT) untuk menyelidiki pilihan-pilihan perawatan tambahan , seperti operasi penempatan dari saluran-saluran pengaliran telinga pada telinga-telinga anak-anak.

Pilihan-Pilihan Perawatan

Pada banyak kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga hilang dengan sendirinya melalui suatu periode waktu, seringkali dalam 24 sampai 48 jam, tanpa perlu obat-obatan resep. Pasien-pasien seringkali diberi semangat untuk hanya memonitor infeksi mereka dan menjaga dan mencatat apa saja yang memperburuk kondisi mereka – suatu pendekatan dikenal sebagai “watchful waiting.”

Ketika menunggu tubuh untuk sembuh, pasien-pasien dapat mengambil beberapa tindakan-tindakan untuk menghilangkan ketidaknyamanan. Ini dapat termasuk menggunakan suatu handuk hangat atau botol air hangat pada telinga dan menggunakan obat-obatan tanpa resep/over-the-counter (OTC) untuk menghilangkan gejala-gejala ketidaknyamanan.

Pada beberapa kasus-kasus, obat-obatan dengan resep mungkin perlu untuk merawat infeksi telinga seseorang. Antibiotik-antibiotik (pil-pil atau tetes-tetes mata) digunakan untuk melawan infeksi-infeksi yang berasal dari bakteri-bakteri, dimana corticosteroids dapat membantu mengurangi gatal dan peradangan. Kadangkala, ketika saluran telinga meradang atau membengkak, suatu sumbu kapas ditempatkan kedalam telinga untuk mengizinkan obat tetes telinga berpergian ke ujung kanal. Bakteri-bakteri semakin meningkat menjadi kebal (resistant) terhadap banyak antibiotik-antibiotik umum. Ini berarti bahwa seorang pasien mungkin harus mencoba lebih dari satu tipe antibiotik sebelum menemukan satu yang efektif. Pasien-pasien dengan alergi-alergi dapat juga diberikan obat-obatan untuk mengurangi atau mencegah gejala-gejala alergi pada bebrapa kasus-kasus. Ini dapat membantu mencegah atau mengurangi pembengakkan dari tabung-tabung eustachian, mengizinkan cairan untuk mengalir dari telinga tengah.

Pasien-pasien sering dihimbau untuk memelihara telinga-telinga bersih dan kering selama perawatan. Ini dapat termasuk pencegahan dari air masuk ketelinga-telinga sewaktu mandi pancuran, sedang shampo dan mandi. Pasien-pasien mungkin juga mau menghindari segala situasi yang menempatkan tambahan tekanan pada telinga, yang dapat meningkatkan nyeri/sakit yang berhubungan dengan infeksi-infeksi telinga. Situasi-situasi yang harus dihindari termasuk perjalanan udara dan olahraga menyelam (scuba diving).

Operasi mungkin diperlukan ketika infeksi-infeksi telinga menetap meskipun diberikan terapi antibiotik. Pada kasus-kasus ini, suatu prosedur untuk menciptakan suatu pembukaan secara operasi pada gendang telinga (myringotomy) mungkin dilaksanakan. Ini membebaskan tekanan dan mengizinkan cairan mengalir keluar dari telinga tengah. Pada beberapa kasus-kasuss, tabung-tabung telinga (tympanostomy tubes) mungkin dimasukkan kedalam gendang telinga untuk mengizinkan udara masuk kedalam telinga dan cairan-cairan mengalir keluar. Pada banyak kasus-kasus, tabung-tabung ini keluar sendiri dan tidak perlu dikeluarkan dengan operasi.

Metode-Metode Pencegahan

Orang-orang dapat mengambil berbagai tindakan-tindakan untuk membantu mencegah terjadinya infeksi-infeksi telinga. Sering mencuci tangan mencegah penyebaran kuman-kuman yang menyebabkan infeksi-infeksi pernapasan yang sering menjurus pada infeksi-infeksi telinga. Menghindari orang sakit selesma atau influensa juga dapat membantu mencegah infeksi-infeksi pernapasan yang dapat menjurus pada infeksi-infeksi telinga. Perawatan yang efektif dari alergi-alergi dan asma juga mengurangi risiko mengembangkan suatu infeksi telinga. Menghindari ekspose pada asap rokok bekas (second-hand) dapat mengurangi kejadian infeksi-infeksi telinga pada anak-anak.

Anak-anak paling berisiko mengembangkan infeksi-infeksi telinga tengah. Membuat anak-anak tidak berbahaya dengan vaksin pneumococcal membantu mencegah infeksi-infeksi dari organisme yang paling sering dihubungkan dengan infeksi-infeksi telinga tengah. Anak-anak dengan sejarah terulangnya infeksi-infeksi telinga kadang-kadang diberikan dosis rendah antibiotik untuk beberapa minggu sebagai suatu tindakan pencegahan.

Langkah-langkah lain yang dapat diambil untuk membantu mencegah infeksi-infeksi telinga termasuk:

• Jangan masukkan barang apa saja kedalam saluran telinga. Apa saja, termasuk jari-jari dan sumbu kapas yang dimasukkan kedalam telinga dapat melukai jaringan yang melapisi saluran dan menyebabkan suatu infeksi telinga.
• Ambil tindakan pencegahan yang memadai sebelum dan sesudah berenang. Beberapa orang mungkin dihimbau menggunakan penyumbat-penyumbat telinga ketika berenang atau mandi untuk memelihara saluran telinga tetap kering. Keringkan telinga-telinga dengan handuk atau hair dryer sesudah berenang dapat juga menurunkan risiko infeksi-infeksi telinga. Dokter-dokter kadangkala menyarankan penggunaan tetes telinga khusus sesudah berenang.
• Berikan asi (air susu ibu) pada bayi-bayi. Air susu ibu menyediakan antibodi-antibodi yang membantu membuat anak-anak kurang peka terhadap infeksi-infeksi, termasuk infeksi-infeksi telinga.
• Monitor penggunaan dot pada bayi-bayi. Bayi-bayi (terutama yang berumur antara 6 dan 12 bulan) yang menggunakan dot-dot mempunyai risiko yang lebih tinggi mengembangkan infeksi-infeksi telinga. Bagaimanapun, pada bayi-bayi muda, penggunaan dot dapat membantu mengurangi risiko sindrom kematian mendadak bayi/sudden infant death syndrome (SIDS). Menghisap jempol tidak tampak meningkatkan risiko infeksi telinga.
• Sewaktu menyusu dengan botol, pegang anak-anak pada posisi duduk yang tegak. Tiduran waktu minum mempromosikan infeksi karena cairan dapat berjalan naik ke tabung-tabung eustachio (eustachian tubes), meningkatkan risiko infeksi

© 2008 All Rights Reserved by Totalkesehatananda.com

sumber :