Senin, 18 Oktober 2010

Contoh Permohonan (SIPP)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Manokwari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
  1. Nama Lengkap:SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns
  2. Alamat:Komp. Puskesmas Wosi Manokwari
  3. Tempat, tanggal lahir:Jayapura, 5 Juli 1975
  4. Jenis kelamin:Laki-laki
  5. Tahun Lulusan:2008
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
  1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
  2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Manokwari, Mei 2010
Pemohon

SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns