IPAI Belajar dar Sejarah Perawat Anestesi Amerika

Waryono S. P. Soeharto

BELAJAR SEJARAH PERAWAT ANESTESI DI AMERIKA MENJADIKAN
PERAWAT ANESTESI INDONESIA YANG PROFESIONAL
Waryono,S.Kep. M.Kes, Ketua II DPP IPAI

Lorraine.M.Jordan, CRNA, MS, seorang direktur pendidikan pada organisasi profesi Perawat Anestesi Amerika Serikat dalam buku “Professional Aspect of Nurse Anesthetists Practice”, yang menjelaskan bagaimana seorang Perawat menjadi berkualifikasi untuk melakukan pelayanan anestesi, sebagai Perawat Anestesi melalui suatu pendidikan. Pendidikan pastilah tidak lepas dari peran Pemerintah Republik Indonesia, terutama Kementrian Pendidikan dan Kementrian Keseshatan serta stakeholder terkait.
Sejarah Singkat Anestesi untuk pembedahan pertama kali masuk ke Amerika pada pertengahan abad ke 19. Perawat Anestesi merupakan kelompok profesional yang pertama yang ada dinegeri ini yang memberikan layanan anestesi namun pekerjaan mereka belum diakui oleh masyarakat, sampai tahun 1953 barulah diterbitkan publikasi “The History of Anesthesia, with Emphasis on the Nurse Specialist” oleh Virginia S.Tratcher. Sejarah Perawat Anestesi yang jelas diterbitkan pada tahun 1989, berjudul “Watchful Care : A History of America’s Nurse Anesthetists”. Awalnya, tindakan anestesi itu dilakukan oleh ahli bedah itu sendiri dan pada akhir abad ke 19 hal ini dilaporkan telah menimbulkan angka kematian yang cukup tinggi, maka para ahli bedah berpaling untuk memilih dan mendidik Perawat sebagai tenaga terbaik untuk menjadi pelaksana anestesi. Ada juga beberapa tenaga dokter muda yang diberi pelatihan untuk melakukan anestesi tetapi pada umumnya mereka kurang interes dan para dokter yang dididik itu bertanggungjawab langsung kepada ahli bedah. Profesi Perawat Anestesi makin berkembang selaras dengan meningkatnya kebutuhan ahli bedah untuk melaksanakan pembedahan dengan pembiusan.
Pada tahun-tahun menjelang abad ke 20 adalah seorang suster dari kalangan agama yang memiliki profesi Perawat Anestesi, dengan sungguh-sungguh mendokumentasikan tentang peran dari perawat anestesi. Pada tahun 1877, Suster Mary Bernard dari Rumah sakit St.Vincent di Erie, Pennsylvania, adalah seorang Perawat yang menjadi Perawat Anestesi yang pertama yang teridentifikasi. Pada tahun 1800 ada dua orang suster di “the Third Order of the Hospital Sisters of St.Francis” yang berasal dari Jerman membentuk suatu kelompok masyarakat di Illionis dan melakukan tindakan anestesi di negara bagian itu. Kemudian Suster Aldonza Elrich dan Suster Vanossa Woenke dididik oleh para ahli bedah untuk menjadi Perawat Anestesi.Seorang wanita yang sangat istimewa, bernama Alice Magaw, memberikan perhatian yang penuh terhadap pekerjaannya sebagai Perawat Anestesi. Alice Magaw adalah seorang Perawat Anestesi di rumah sakit St.Mary’s Hospital, Rochester, Minnesota pada tahun 1889, ia bekerja dengan seorang ahli bedah yang sangat hebat bernama Dr.William Worrel Mayo. Alice Magaw memiliki kemampuan dan keahlian yang luar biasa dalam anestesi yang membuatnya menjadi sangat terkenal. Kehebatannya dalam memberikan anestesi dengan ether dan chloroform begitu luar biasa dan beliau menjadi pemimpin dalam bidang anestesi di Mayo Clinic. Menurutnya, pengalaman seorang pembius dalam hal mengidentifikasi dan bereaksi cepat terhadap kondisi penderita adalah hal yang paling penting dalam anestesi, dan beliau dijuluki sebagai “Ibu dari Anestesi”. Pada tahun 1899 Alice Magaw menerbitkan satu tulisan pada Northwestern Lancet yang menggambarkan kesuksesannya dalam memberikasn anestesi yang aman kepada lebih dari 3000 pasien. Kesuksesan ini terus berlanjut sampai bertahun-tahun dan pada tahun 1906 Alice Magaw telah melakukan anestesi kepada lebih dari 14.000 pasien tanpa kematian. Beliau memberikan anestesi dengan ether melalui cara “open methode”secara sangat sukses. Pada seluruh periode 50 tahun berikutnya, profesi Perawat Anestesi tumbuh secara cepat dan para anggota dari profesi ini adalah merupakan guru dan ahli klinik dalam bidang anestesi, baik dipusat pelayanan kesehatan dikota maupun pelayanan kesehatan dipedesaan.
Perawat Anestesi juga merupakan bagian yang sangat penting dalam sistem pelayanan kesehatan di Amerika dan mereka telah berjasa dalam dua kali perang dunia.
Peranan Pendidikan Pada tahun 1912, kursus anestesi yang pertama terorganisasi untuk lulusan Perawat itu diadakan oleh Ibu Magdalene Wiedlocker. Pendidikan Perawat Anestesi umumnya dimulai sebagai bimbingan secara pribadi seperti contohnya Suster Mary Ethelreda O’Dwyer, Virginia S. Tratcher, Alice Magaw, dan Agatha Hodgins. Pada awal tahun 1933, pada pertemuan pertama dari National Association of Nurse Anesthetists ( NANA yang merupakan cikal bakalnya AANA ), masalah pendidikan ini mulai dibahas. Gertrude Fife, yang menjadi presiden dari NANA menyatakan perlunya pengembangan standar program pendidikan untuk Perawat Anestesi. Fife menyatakan bahwa ini adalah merupakan tugas organisasi profesi untuk menyediakan tenaga-tenaga pelaksana anestesi yang memenuhi syarat bagi ahli bedah dan rumah-rumah sakit melalui suatu sekolah yang bermutu dan terakreditasi. Pada tahun 1936, disusunlah satu kurikulum yang pertama kali oleh Dewan Pendidikan dari AANA yang diketuai oleh Helen Lamb, yang kemudian diakui sebagai seorang pemimpin yang sangat berpengaruh dalam dunia pendidikan. Dewan ini mengajukan suatu rekomendasi untuk mengembangkan suatu kurikulum standar dan menetapkan standar pendidikan.
Mereka menetapkan bahwa pendidikan untuk Perawat Anestesi itu seyogyanya meliputi teori dan pengalaman praktek dalam satu program yang tidak kurang dari 6 bulan, termasuk 95 jam pelajaran teori dikelas, 18 jam pertemuan instruksi dikamar bedah, dan 325 kasus pemberian anestesi dengan rincian 250 general anestesi, 25 obstetrik, 25 kasus gigi, 25 regional/spinal dan lokal. Kemudian jumlah program pendidikan Perawat Anestesi itu semakin bertambah, maka dibentuklah suatu badan di dalam AANA yang mengurus masalah pendidikan yang dinamakan “Assembly of School Faculty”. Dalam pertemuan pertamanya pada tahun 1946, dimulailah suatu pengembangan standar kurikulum dan mekanisme untuk meningkatkan komitmen dari profesi agar pendidikan makin sempurna dan mendapat pengakuan publik. Akhirnya pada tahun 1952 pendidikan Perawat Anestesi yang pertama kali terakreditasi oleh AANA adalah pendidikan Perawat Anestesi yang ada di Ravenswood Hospital of Anesthesia in Chicago. Pendidikan Perawat Anestesi telah berkembang selama bertahun-tahun sampai pada tingkat pendidikan yang paling canggih termasuk 90 program nasional, dimana 80 % nya berada dalam afiliasi dengan fakultas atau universitas dan memberikan gelar master. dan 20 % nya memberikan sertifikasi.
Pada tahun 1998 semua pendidikan Perawat Anestesi yang terakreditasi harus memberikan gelar master. Program pendidikannya bernaung dalam lembaga-lembaga pendidikan tinggi kesehatan , sekolah kedokteran dan sekolah peawatan atau pendikan . Saat ini ada 2000 mahasiswa Perawat Anestesi yang mendaftar dan 400 lulusan program pendidikan Perawat Anestesi yang dipersiapkan dalam program doktoral bersama dokter ahli anestesi dan tenaga kesehatan lainnya. Waktu minimum untuk program pendidikan Perawat Anestesi adalah 24 bulan, tiap program harus menyediakan kurikulum yang luas meliputi teori dan praktek. Mahasiswa diberi kesempatan untuk berintegrasi dikelas dengan penerapan langsung pada berbagai macam tehnik anestesi, pemberian anestesi kepada semua kategori pasien beserta resikonya, juga termasuk pengalaman dalam manajemen rasa sakit, resusitasi gawat-darurat, perawatan intensive, dan perawatan pasca anestesi. Diseluruh negara bagian kurikulumnya bervariasi tergantung standar akreditasi dan sumber daya manusia setempat.

Saat ini, standar dan pedoman untuk program pendidikan Perawat Anestesi, minimum dibutuhkan ketentuan akademik atau teori seperti berikut :

1. Aspek profesional dari praktek Perawat Anestesi – 45 jam pelajaran.
2. Anatomy lanjutan, fisiology lanjutan, dan pathofisiology lanjutan – 135 jam pelajaran.
3. Fisika dan Kimia yang berhubungan dengan Anestesi – 45 jam pelajaran.
4. Farmakologi lanjutan – 90 jam pelajaran.
5. Prinsip-prinsip dari praktek Anestesi – 90 jam pelajaran.
6. Konferensi klinis dan literature review – 45 jam pelajaran.

Pada umumnya program pendidikan yang ada itu melebihi standar minimum diatas, dan beberapa program memberikan tambahan seperti metoda penelitian, statistik, perawatan dan teori pendidikan.Kurikulum klinik atau praktek memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mendapatkan kesempatan minimum memberikan anestesi kepada pasien sebanyak 450 kali yang merepresentasikan sedikitnya 800 jam waktu anestesi. Guna memenuhi hal ini mahasiswa melakukan tindakan ini dibawah supervisi seorang instruktur klinik, seperti seorang alumnus Perawat Anestesi atau dokter anestesi. Memasuki program pendidikan Perawat Anestesi dibutuhkan kelulusan dari sekolah perawatan tingkat sarjana muda atau yang sederajat, memiliki lisensi Perawat Terdaftar, pengalaman kerja minimum satu tahun. Pelamar pada program pendidikan Perawat Anestesi umumnya mereka yang memiliki catatan sebagai tenaga yang professional dan berkompetensi tinggi.
Deskripsi Perawat Anestesi = CRNA ( Certified Registered Nurse Anesthetists ) adalah sekelompok Perawat Mahir berkualitas tinggi yang telah melakukan pelayanan anestesi di Amerika selama lebih dari 100 ( serastus ) tahun. Kenyataan menunjukkan bahwa perkembangan Perawat Anestesi di Amerika itu lebih cepat dibandingkan dengan perkembangan Dokter Anestesi. Saat ini (1990) terdapat lebih dari 25.000 Perawat Anestesi yang melakukan layanan anestesi kira-kira 65 % dari seluruh layanan anestesi per tahun di Amerika dan merupakan satu-satunya pelaksana layanan anestesi di 85 % rumah-rumah sakit diluar kota atau pedesaan.
Perawat Anestesi melakukan semua jenis anestesi baik lokal, regional maupun general untuk tindakan pembedahan mulai dari operasi kecil sampai operasi besar dan memberikan layanan disemua tempat yang membutuhkan tindakan anestesi, didalam rumah sakit maupun diluar rumah sakit. Pada saat ini kebutuhan atas Perawat Anestesi di Amerika makin meningkat jauh melebihi penyediaan yang ada yang mana pada tahun 2010 harus sudah tersedia 35.000 Perawat Anestesi, yang berarti penambahan diatas 25 % dari jumlah yang ada saat ini. Definisi Profesional. Perawat Anestesi adalah Perawat Terdaftar = RN ( Registered Nurse ) yang telah diberi pendidikan dan berkompetensi untuk melakukan layanan dalam pelayanan anestesi. Seorang Perawat Anestesi memiliki rasa tanggungjawab dan pekerjaannya dapat dipertanggung-jawabkan dalam praktik profesionalnya secara individu dan mampu menetapkan keputusan secara mandiri sesuai kemampuannya.
Pekerjaan atau praktik dari Perawat Anestesi itu merupakan keahlian yang diakui dalam profesi keperawatan dan praktek dari Perawat Anestesi itu bukanlah tugas limpah medik, tetapi tugas mandiri. Eksistensi Perawat Anestesi diakui secara hukum diseluruh negara bagian di Amerika Serikat ( 50 negara bagian ).

Syarat-syarat untuk menjadi seorang Perawat Anestesi.
1. Telah lulus dari Sekolah Keperawatan yang diakui dan memegang lisensi sebagai Perawat Terdaftar yang diberikan oleh Pemerintah.
2. Telah lulus dari Program Pendidikan Perawat Anestesi yang terakreditasi oleh Asosiasi Perawat Anestesi Amerika ( AANA = American Association of Nurse Anerthetists ).
3. Berhasil lulus ujian sertifikasi yang diselenggarakan oleh Dewan Sertifikasi AANA.
4. Memenuhi kriteria untuk Resertifikasi sesuai ketetapan AANA serta bebas dari cacat fisik atau mental atau cacat lainnya yang bisa mengganggu tugas anestesi.

Lingkup Praktik ( Kompetensi ). Perawat Anestesi memberikan anestesi dan perawatan anestesi dalam 4 ( empat ) kategori umum :
1. Persiapan dan evaluasi pra-anestesi.
2. Induksi, pemeliharaan, dan emergence anestesi.
3. Perawatan pasca anestesi.
4. Fungsi bantuan klinis dan perianestesi.

Ruang lingkup praktik Perawat Anestesi meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Melakukan dan mendokumentasikan pemeriksaan dan evaluasi pra-anestesi dari penderita, termasuk memohonkan konsultasi dan pemeriksaan diagnostik, memilih, menentukan, meminta atau memberikan premedikasi dan cairan infus dan mendapatkan “informed consent” untuk anestesi.
2. Membuat dan menerapkan rencana anestesi.
3. Memilih dan menerapkan rencana teknik anestesi, apakah lokal, regional, general atau sedasi intravena.
4. Memilih, mendapatkan atau memberikan obat anestesi atau obat tambahan dan cairan yang diperlukan untuk penatalaksanaan anestesi, untuk memelihara keseimbangan fisiologis dan mengoreksi gangguan yang mungkin timbul akibat anestesi atau pembedahan.
5. Memilih dan memasangkan alat-alat monitoring invasif maupun non-invasif guna mengetahui data fisiologis dari penderita.
6. Memelihara kelancaran jalan nafas dan fungsi pernafasan dengan pemasangan pipa endotrachea, ventilasi mekanik, bantuan obat-obatan, therapi pernafasan, atau ekstubasi.
7. Mengatur emergence dan pemulihan dari anestesi dengan cara memilih, mendapatkan, meminta atau memberikan medikasi, cairan atau bantuan ventilasi guna memelihara haemostasis, memberikan obat penangkal rasa sakit dan penangkal efek samping obat anestesi, atau mencegah dan mengatasi komplikasi.
8. Melepas atau memindahkan penderita dari ruang pulih dan melakukan evaluasi dan tindak lanjut pasca anestesi guna mencegah dan mengatasi efek samping atau komplikasi.
9. Meminta, menetapkan atau memberikan pengobatan untuk mengatasi rasa sakit dengan cara memberikan obat-obatan, tehnik anestesi regional, atau cara lain yang dapat digunakan untuk mengatasi rasa sakit termasuk epidural analgesia pada persalinan.
10. Merespon terhadap keadaan gawat darurat dengan melakukan manajemen jalan nafas, memberikan obat emergensi dan cairan atau melakukan tehnik resusitasi “basic support’ atau “advanced cardiac life support”.
11. Lain-lain tanggungjawab Perawat Anestesi sesuai ketrampilkan individunya

Usulan Solusi menyikapi PMK 519

By Didi Supriadi (Mantri DD).

Sehubungan dengan analisa sy yg berkaitan dg PRMNKS 519, ada keraguan dalam hati sy janggan2 sy ngawur !, komen sy dpt berdampak timbulnya kegelisahan, rasa takut, dan rasa tidak nyaman sejawat PA seantero Nusantara dalam bekerja, namun keadaan itu juga yg sedang sy rasakan saat ini. Sy menyadari bicara hukum, itu sama saja dg orang buta yg komentar seekor gajah sesuai dg apa yg dipegangnya. Nah saat ini sy meyakini bahwa apa yg sy tahu ttg PRMNKS 519 spt bagian gajah yg sy pegang. Selama belum ada yg meluruskan atau yg mengkoreksi berarti apa yg sy tahu dan sy komentari adalah benar. Kepada sejawat PA yg merasa sama pandangannya atau berbeda mari kita diskusi, brain storming, curah pendapat, musyawaroh, mencari SOLUSI untuk dptkan SOLUNA.

Usulan 1.
Rencana bulan Februari kl tidak salah ada saresehan PRDTN dg IPAI untuk sosialisasi PRMNKS 519 (curiga sy), agar PA menjadi maklum akan keberadaan peraturan baru tsb. Usulan sy ada selang waktu di bln Januari DPP IPAI utk dpt mengadakan RAPIM dg pimpinan DPD2 mempersiapkan materi-materi krusial yg akan kita lobykan kpd PRDTN, (supaya IPAI siap bahan) antara lain pengusulan amandemen atau penambahan di PRMNKS 519 yg memuat pasal pengecualian yg isinya sbg payung hukum bagi PA dlm membius dll. Karena perlindungan hukum adalah hak PA sbg tenaga kes. Ssi dg UU No.36 Th 2009 ttg Kesehatan Pasal 27 yg berbunyi :
(1) Tenaga kesehatan berhak mendapatkan imbalan dan perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.

Usulan 2.
Bila PRMNKS 519 tidak dpt diganggu gugat, PRDTN (keukeuh gumeukeuh) tidak bergeming, jalur alternatifnya IPAI harus minta KEPMENKES tersendiri kpd MENKES, yg mengatur ttg izin praktek prwt anest, isinya normatif saja, cont’ spt KEPMENKES 123nya pny perawat, ada pasal pengecualian bahwa dalam kondisi darurat perawat dapat melakukan tindakan diluar kewenangannya. Bila MENKES tidak respon karena lebih takut oleh kepentingan PRDTN ketimbang kepentingan umum, maka langkah selanjutnya adalah ancaman mogok sehubungan dg kegagalan KEMENTRIAN dalam pemenuhan NAKES spt yg diamanatkan UU No.36 Th 2009 ttg Kesehatan Pasal 26 yg berbunyi :
(1) Pemerintah mengatur penempatan tenaga kesehatan untuk pemerataan pelayanan kesehatan.
Pasal 32, ada relevansinya dan di ulang dg bunyi yg sama di pasal 85,
(1) Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu.
Yg ancamannya ada di pasal 190 ayat (1) dan (2) Dalam hal perbuatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengakibatkan terjadinya kecacatan atau kematian, pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dan/atau tenaga kesehatan tersebut dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
Pasal 50
(1) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab meningkatkan dan mengembangkan upaya kesehatan.
(2) Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memenuhi kebutuhan kesehatan dasar masyarakat. Kalau dikasih alasan itu masih alot juga…

Usulan 3
Hentikan pelayanan Anestesi yg dilakukan scr mandiri oleh PA di seluruh Indonesia, hasut masyarakat/pejabat daerah setempat untuk melakukan Class Action (tuntutan bersama) yg ditujukan kpd PRDTN cq KEMENKES yg tidak sanggup/tidak dpt/lalai, dalam menunaikan tugas/kewajibannya untuk memberikan pelynn anest sbg HAK kpd masy. kerana mereka berani buat larangan, seharusnya sanggup memenuhi kewajibannya yg menjangkau pelosok daerah2. Sesuai amanat UU No.36 Th 2009 ttg Kesehatan pasal 4, 5, dan 6 yg bebunyi :
Pasal 4
(1) Setiap orang berhak atas kesehatan.
Pasal 5
(1) Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan.
(2) Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau.
(3) Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya.
Pasal 6
Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan. kl masih dablegggqqqq juga....yah pasrah deh

Usulan 4
Tunggu mudah2an (amit-amit) ada diantara sejawat PA yg tersandung masalah terlebih dulu, akibat dilucutinya kewenangan dlm melakukan tind medic pembiusan, dan berurusan dg penegak hukum, baru deh kita ajukan judicial review ke MK pasal larangan perawat dlm melakukan tindakan medic sekalipun karena alasan darurat.
Kita tiru kasus yg terjadi pada seorang Mantri bernama Misran, beliau telah menjadi martir bagi seluruh perawat Indonesia karena telah berhasil membatalkan kewenangan Profesi ke-Farmasian dalam memonopoli pendistribusian dan pemberian obat2an, (persis monopoli tindakan bius oleh PRDTN), dan hasil dari uji materi di MK itu profesi Dokterpun malah yg paling menikmatinya, karena boleh memberikan terapi tanpa melalui jalur apotik atau tenaga Farmasi. Sebab ketentuan pidana UU No.36 Th 2009 ttg Kesehatan Pasal 198 sudah tidak mengikat atau tidak berlaku lagi :
Setiap orang yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukan praktik kefarmasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 108 dipidana dengan pidana denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah). Pasal ini batal demi hukum

Demikianlah 4 usulan dari seorang PA, mudah2an ada beberapa usulan lagi dari sekian banyak PA di Indonesia, bravo IPAI…

Kajian dan telaahan mengenai PMK 519

Oleh : Didi Supriadi

Mari mengkaji PERMENKES 519
bersama Ust. Mtr. DD.
Dimulai dengan pepatah jadul “biar rambut sama hitam, isi pikiran siapa yg tahu ?. berbeda adalah anugerah. Berdasarkan catatan hukumonline, kasus yang mirip (kasus Misran) pernah menimpa perawat anestesi (pembiusan). Kala itu, ada kekhawatiran bahwa tindakan perawat anestesi dalam melakukan pembiusan dapat dikriminalkan berdasarkan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. Pasalnya, UU itu menyebutkan yang bisa melakukan tindakan anestesi adalah dokter anestesi.
Terbitnya PERMENKES 519, menegaskan bahwa tindakan anestesi adalah tindakan Medis, tidak ada pasal pengecualian untuk PA yg memungkinkan dapat melakukan tindakan Anestesi (sbg PAYUNG HUKUM ).
Berikut cukilan pasal-pasal yg dianggap penulis sebagai pagar bagi Penguasa wilayah Anest. dan belenggu bagi warga kelas II (kl tidak mau dikatakan sbg yg terjajah) :
BAB II
7. Perawat anestesi adalah tenaga keperawatan yang telah menyelesaikan
pendidikan dan ilmu keperawatan anestesi.

Di pasal tsb seolah PRDTN, mengakui keberadaan Profesi PA sekalipun mensejajarkan dg prwt plthn, mengakui adanya sekolah Keperawatan anestesi tapi kenapa terkesan mereka menyandera saat IPAI ingin mendirikan dan mengajukan sekolah DIV anestesi ?

10. Kewenangan klinik adalah proses kredensial pada tenaga kesehatan
yang dilakukan di dalam rumah sakit untuk dapat memberikan
pelayanan medis tertentu sesuai dengan peraturan internal rumah
sakit.

Pasal ini yg diharapkan sbg pembenar adanya mandat dari internal RS menerbitkan surat perintah kpd PA utk membius. surat tsb mustahil dpt dijadikan payung hukum. Tak ada dasarnya

11. Kredensial adalah penilaian kompetensi/kemampuan (pengetahuan,
ketrampilan, perilaku profesional) profesi didasarkan pada kriteria
yang jelas untuk memverifikasi informasi dan mengevaluasi seseorang
yang meminta atau diberikan kewenangan klinik.

12. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu, berdasarkan standar kompetensi,
standar pelayanan kedokteran dan pedoman nasional yang disusun,
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai kemampuan rumah sakit dengan
memperhatikan sumber daya manusia, sarana, prasarana dan
peralatan yang tersedia.

Diverifikasi jelas perawat bukan medik yg tidak memiliki kopetensi utk melakukan tindakan medik

B. Tugas dan Tanggung Jawab
1. Kepala Instalasi Anestesiologi dan Terapi intensif
a. Tugas :
1) MengKoordinasi kegiatan pelayanan anestesiologi dan terapi
intensif sesuai dengan sumber daya manusia, sarana,
prasarana dan peralatan yang tersedia;
2. Koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan adalah dokter spesialis anestesiologi. Jika tidak
ada dokter spesialis anestesiologi maka koordinator pelayanan
ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang diatur dalam peraturan
internal rumah sakit.
a. Tugas :
1) Mengawasi pelaksanaan pelayanan anestesia setiap hari;
2) Mengatasi permasalahan yang berkaitan dengan pelayanan
anestesia;
3) Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan dan membuat laporan
kegiatan berkala.

3. Perawat anestesia/perawat
a. Tugas :
1) Melakukan asuhan keperawatan pra-anestesia, intra dan post anest. yang meliputi:
( Bla..blaaaa…blaaa…blaaa…. dari tetek sampai bengek)

Enaknya tim anestesiologi versi PERMEN 512, sedikit kerja fulus dimana-mana, SPAN tugasnya hanya memastikan, mengawasi, mengevaluasi pelayanan amest, yg melakukan semua adalah PA dan PPDS. Tidak menempatkan dokter anestesi sbg tenaga fungsional yg terjun langsung dan mengatur detil tanggung jawab terhadap tindakan pel. anest di lap. sekongkrit tugas dan wewenang PA. kondisi umum di lap. 70 % lebih aktivitas layanan anest PA yg mengerjakan. Span betul2 Cuma sbg kordinator alias Mandor (Mangan kuat Kerja Kendor)

BAB IV
PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF DI RUMAH SAKIT
Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif adalah tindakan medis yang
dilakukan melalui pendekatan tim sesuai dengan kompetensi dan kewenangan

Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif mencakup tindakan anestesia (pra
anestesia, intra anestesia dan pasca anestesia) serta pelayanan lain sesuai
bidang anestesiologi seperti pelayanan kritis, gawat darurat, penatalaksanaan
nyeri, dan lain-lain. Dokter spesialis anestesiologi hendaknya membatasi beban pasien yang dilayani dan tangung jawab supervisi anestesi sesuai dengan jumlah, kondisi dan risiko pasien yang ditangani.

Pasal ini termasuk pasal muna’i, kalau benar ingin mengedepankan kualitas pelynn anest, spt falsafah PERMEN ini, yg jelas dong pembatasannya ! kl melanggar apa sanksinya ? yg terjadi di lap. semua panggilan di terima masalah siapa yg mengerjakan itu nomer sekian yg penting jadi duit, kan ada PA yg bs di jadikan Tim. (bemper *red)

2. Pelayanan Intra Anestesia
a. Dokter spesialis anestesiologi dan tim pengelola harus tetap berada
di kamar operasi selama tindakan anestesia umum dan regional
serta prosedur yang memerlukan tindakan sedasi.
b. Selama pemberian anestesia harus dilakukan pemantauan dan
evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi,
suhu dan perfusi jaringan, serta didokumentasikan pada catatan
anestesia.
d. Pemindahan pasien ke ruang pulih harus didampingi oleh dokter
spesialis anestesiologi atau anggota tim pengelola anestesia.
Selama pemindahan, pasien harus dipantau/dinilai secara
kontinual dan diberikan bantuan sesuai dengan kondisi pasien.
f. Kondisi pasien di ruang pulih harus dinilai secara kontinual.
g. Tim pengelola anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran pasien
dari ruang pulih.

Indahnya kata’Tim” bagi SPAN maknanya adalah soal kerja kita tim, soal doku nehi mere ge hese, (Indonesia Nipong sama-sama ha’i..!). inilah payung hukum yg sebenarnya bagi PA. sebuah kata “Tim”, adalah payung hukum, berlaku bagi PA sebatas untuk jadi pengganti tugas utama mereka. Sementara mereka bisa mencari sumber income dimana2. kata “Tim” sbg payung hkm tadi, tidak akan diterbitkan bila tidak ada kontribusi pada kocek mereka.

7. Karena tanggung jawabnya dan pelayanan kepada pasien dan keluarga
yang memerlukan energi pikiran dan waktu yang cukup banyak maka
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi berhak mendapat imbalan yang seimbang dengan energi
dan waktu yang diberikannya.

Nah yg paling nyata perbedaan antar SPAN yg pny wilayah dg PA yg ter…, bahwa PA tidak memiliki energy pikiran, dan waktu yg berharga, jadi pikiran, tenaga dan waktu PA adalah HRATIS, tidak ada nilainya (untung prinsip bagi PA bukan uang yg dicari tapi ibadah).

4. Anestesia regional dimulai oleh dokter spesialis anetesiologi dan dapat
dirumat oleh dokter spesialis anetesiologi atau dokter/bidan/perawat
anestesia/perawat di bawah supervisi dokter spesialis anetesiologi.

Pasal diatas biasa saja, ga ada masalah itu asas kesetaraan PA, bidan, prwt sama saja, tidak harus PA melulu yg jadi perpanjangan Span, mudah mudahan bukan sinyal utk menggeser/menghapus PA didaftar jajaran profesi2 di Indonesia.

7. Pada pengelolaan pasca persalinan, tanggung jawab utama dokter
spesialis anestesiologi adalah untuk mengelola ibu, sedangkan
tanggung jawab pengelolaan bayi baru lahir berada pada dokter
spesialis lain. Jika dokter spesialis anestesiologi tersebut juga diminta
untuk memberikan bantuan singkat dalam perawatan bayi baru lahir,
maka manfaat bantuan bagi bayi tersebut harus dibandingkan dengan
risiko terhadap ibu.

Pasal yg paling fair mnrt sy adalah pasal diatas. Pembagian tugas jelas dan imbal jasa jelas, seharusnya urusan dg PA pun hrs jelas spt itu, jangan kl urusan jasa utk sendirinya bs bikin pasal sejelas dan sefair itu. Tp kl berbagi jatah dg tim au ah gelap.

G. Pelayanan Nyeri (Akut atau Kronis)
3. Penanggulangan efektif nyeri akut dan kronis dilakukan berdasarkan
standar prosedur operasional penanggulangan nyeri akut dan kronis
yang disusun mengacu pada standar pelayanan kedokteran.

Pasal ini pas sekali dg kondisi actual di RS penulis, tuntutan pelayanan sngt tinggi, wilayah layanan diperluas, OK IBS hrs jalan, di radiologi, OK IGD, APS (akut pain service) hrs sukses dll. Mereka Cuma intruksi, PA yg hrs menjalankan, Personil tidak ditambah, kerjaan makin over load, tapi siapa yg mangkin kaya ?, inilah yg pelu di negosiasi tidak bisa scr internal saja. Karena argument mereka slalu soal kewenangan. Harus ada angka baku scr formil yg ditetapkan oleh IPAI dan PRDTN soal imbal jasa, jangan slalu berdalih dg kata2 klise “itu diserahkan ke internal masing2”.

BAB V
PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF DI RUMAH SAKIT
Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit dilaksanakan
dengan pendekatan tim yang terdiri dari dokter spesialis anestesiologi
dan/atau dokter peserta program pendidikan dokter spesialis anestesiologi
dan/atau dokter lain, serta dapat dibantu oleh perawat
anestesia/perawat.

Nha lho PA jangan GR (gede rumongso), menurut pasal di atas PA tidak termasuk “tim” tapi masuk kategori pembantu.

Pemberian Wewenang
Pelayanan anestesia adalah tindakan medis yang harus dilakukan oleh
tenaga medis. Namun, saat ini jumlah dokter spesialis anestesiologi masih
sangat terbatas padahal pelayanan anestesia sangat dibutuhkan di rumah
sakit. Memperhatikan kondisi tersebut, untuk dapat terselenggaranya
kebutuhan pelayanan anestesia di rumah sakit yang tidak ada dokter
spesialis anestesiologi, diperlukan pemberian kewenangan tanggung jawab
medis anestesiologi kepada dokter PPDS atau dokter lain. Prosedur
pemberian kewenangan diatur dalam peraturan internal rumah sakit dan
mengikuti peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Ini pasal yg paling membuat zengkol hatiku sbg PA, menyadari kondisi Pel Anest sngt dibutuhkan rakyat Indo dan tenaga dr Anest sngt terbatas, tapi tidak memberi solusi, PRDTN sangat egois tidak memberi celah hukum barang secuil untuk PA dalam memberikan tindakan medic sbg payung hukum, Semua UU selalu ada pasal2 pengecualian dan pasal2 pembenaran penyimpangan suatu kondisi tertentu, dengan tidak menyisakan pasal utk PA boleh membius dlm kondisi darurat, artinya PRDTN telah zalim pada seluruh rakyat Indonesia yg membutuhkan pelynn Anest. padahal mereka tahu tidak akan sanggup menjangkaunya. Rumah sakit scr internal tidak bisa memberikan perintah atau tugas pd PA sbg payung hukum kerena tidak ada pasal di UU manapun yg memberikan ruang itu.

D. H. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Untuk alat-alat yang menggunakan listrik harus memakai arde
dan stabilisator.
2. Dalam melakukan pelayanan harus memakai pelindung sesuai
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material
harus sesuai dengan ketentuan yang mengacu pada keselamatan
pasien.

Andaikan di pasal ini di munculkan ada tunjangan khusus bagi pelaksana pelayanan anest yg sering terpapar gas toxic (menghayal indahkan boleh), okelah dari jasa anest PA kebagian alakadarnya siapa tahu dari tunjangan resiko bisa membantu.

PENGEMBANGAN PELAYANAN
Pengembangan pelayanan terdiri dari tiga aspek yaitu :
1. Pengembangan Sumber Daya Manusia.
2. Pengembangan sarana, prasarana dan peralatan.
3. Pengembangan jenis pelayanan.

Setiap sumber daya manusia yang ada di Instalasi Anestesiologi dan
Terapi Intensif berkewajiban untuk senantiasa meningkatkan ilmu
pengetahuan dan keterampilannya baik secara mandiri maupun
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan oleh
lembaga-lembaga yang berwenang dan terakreditasi sesuai ketentuan
peratruran perundang-undangan.

Akhir2 ini isu IPAI adalah tersanderanya izin pembukaan sekolah DIV PA oleh PRDTN, sebenarnya di pasal tsb seharusnya mereka sudah mengakui tidak perlu banyak nanya, meragukan, takut, atau ada keinginan menghapus profesi PA, karena secara explicit tersurat jelas bahwa PA itu exist jadi beri kesempatan yg sama dg profesi lain, untuk maju dan berkembang dalam soal pendidikan, jangan melanggar UUD’45 pasal yg berkaitan dg HAM.

C. Pengembangan Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan anestesiologi dan terapi intensif dikembangkan sesuai
kebutuhan masyarakat dan perkembangan ilmu dan tekonologi
kedokteran serta disesuaikan dengan ketersediaan sumber daya manusia,
sarana dan prasarana serta peralatan.

Pasal ini sebenarnya penyadaran bagi sejawat yg nafsu syahwat mengeruk kekayaan semata dg memanfaatkan kekuasaan dan dalih kewenangan, tanpa melihat situasi dan kondisi SDM, geografis, dan kebuthn masyarakat akan layanan anest.
Seorang Direksi RSIJ dalam kuliah di kelas mengatakan, ada seorang dokter Anestesi di RSnya yg berpenghasilan 200 jt sebulan, yg saya ingin tahu berapa penghasilan PA nya ?, seberapa keras beliau bekerja ? brp ratus jam yg beliau luangkan ? sehingga bisa sesejahtera itu.

BAB VII
PENUTUP
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di
Rumah Sakit ini hendaknya dijadikan acuan bagi rumah sakit dalam
pengelolaan penyelenggaraan dan penyusunan standar prosedur operasional
pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di masing-masing rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan anestesi dibagi menjadi 4 (empat) klasifikasi
berdasarkan pada kemampuan pelayanan, ketersediaan sumber daya manusia,
sarana dan prasarana serta peralatan yang disesuaikan dengan kelas rumah
sakit.
Sekali lagi RS tidak bisa menerbitkan peraturan intern untuk memayungi PA dlm melakukan pembiusan, tidak ada pasal rujukannya yg membolehkan PA bius. Katanya ada PERMEN 512 tttg tugas limpah ? yg sy tahu itu ttg izin praktik kedokteran. Di PERMEN itu Sy tidak melihat ada pasal pengalihan kewenangan dari medic kpd prwt.
Saat PRMENKES 512 masih berupa rancangan, saya menilai banyak ketentuan meguntungkan PA yg telah di pangkas dari KEPMENKES 779.
Mohon maaf bila komennya ngawur, saya minta koreksi dan tanggapan sehingga kita bisa saling diskusi tentang pemahaman PERMEN 519 ini.
Sekian terima kasih

dr.Yendi

Pendahuluan

Tindakan infiltrasi lokal epinefrin pada daerah pembedahan sering dilakukan pada suatu pembedahan. Tujuannya adalah untuk profilaksis hemostasis dan visibility. Walaupun tindakan ini bertujuan untuk mengurangi perdarahan saat pembedahan namun tindakan ini juga dapat menyebabkan terjadinya bencana sirkulasi seperti hipertensi berat, takikardi, disritmia, iskemik miokardia atau edema paru.

Sangat penting untuk mengetahui resiko sirkulasi yang disebabkan oleh infiltrasi lokal epinefrin serta mendeteksi secara cepat kejadian tersebut sehingga dapat diambil tindakan cepat dan tepat dalam penatalaksanaannya.

Epinefrin

Epinefrin merupakan prototype obat golongan simpatomimetik yang termasuk ke dalam naturally occurring cathecolamine bersama dengan norepinefrin serta dopamin.

Epinefrin tidak dapat diberikan secara oral karena dimetabolisme secara cepat oleh mukosa gastrointestinal dan hepar. Karenanya, epinefrin diberikan secara SC, IM atau IV.

Epinefrin bekerja pada multi adrenoreseptor, α1, α2, β1 dan β2 reseptor. Dengan demikian efek klinisnya pun akan susah di prediksi karena saling tindih efek yang dihasilkan masing-masing reseptor tersebut.

Reseptor α1 merupakan adrenoreseptor postsinaptik yang berada pada otot polos diseluruh tubuh, pada mata, paru-paru, pembuluh darah, uterus, usus dan sistem genitor urinaria. Aktivasi reseptor ini menyebabkan kontraksi otot. Reseptor α1 papa miokardium menghasilkan efek inotropik positif dan kronotropik negative. Efek paling penting pada kardivaskular adalah vasokonstriksi, yang akan meningkatkan resistensi vascular perifer, afterload ventrikel kiri dan tekanan darah.

Reseptor α2 terdapat di presinaptik. Bekerja dengan menghambat aktifitas adenilat siklase sehingga menghambat pelepasan norepinenefrin dari neuron. Pada otot polos vascular terdapat reseptor α2 yang menyebabkan vasokonstriksi. Terpenting, stimulasi reseptor α2 di SSP menyebabkan sedasi dan menurunkan simpatik outflow sehingga terjadi vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah.

Reseptor β1 terdapat membran postsinaptik di jantung. Efeknya adalah kronotropik, inotropik dan dromotropik positif,

Reseptor β2 terletak postsinaptik di otot polos dan sel glandula. Mekanisme kerjanya seperti β1 melalui aktivasi adenilat siklase. Stimulasi reseptor ini menyebabkan vasodilatasi, bronkodilatasi, dan tokolisis. Reseptor ini juga mengaktifkan Na-K pump sehingga dapat terjadi hipokalemia dan disritmia karena pergerakan kalium ke intraselluler.

Secara umum fungsi alami epinefrin adalah regulasi:

• Kontraksi miokardium

• Heart rate

• Tonus otot polos vascular dan bronchial

• Sekresi glandula

• Proses metabolic seperti glikogenolisis dan lipolisis

Kegunaan klinis epinefrin:

• Campuran pada anestesi lokal untuk menurunkan absorpsi sistemik dan memperpanjang durasi anestesi lokal (konsentrasi 1:200.000)

• Profilaksis hemostasis serta meningkatkan visibility pada pembedahan melalui infiltrasi lokal pada area pembedahan

• Terapi reaksi alergi yang fatal

• Sebagai obat pada CPR

• Continous infusion untuk meningkatkan kontraktilitas miokardium

Sympathetic nervous system activation

Manifestasi sistemik aktivasi system saraf simpatik termasuk hipertensi sistemik, takikardia, disritmia, iskemia miokardium atau edema paru dapat menyertai absorpsi vascular dari alfa-agonis ketika digunakan sebagai injeksi vasokonstriktor pada daerah pembedahan.

Hipertensi sistemik terjadi karena stimulasi alfa-agonis yang meningkatkan sistemik vascular resisten. Peningkatan SVR ini menyebabkan perpindahan darah dari perifer ke vascular pulmonary sehingga meningkatkan tekanan pengisian ventrikel kiri. Kemampuan jantung untuk meningkatkan heart rate dan kontraktilitas merupakan mekanisme kompensasi untuk tetap menjaga cardiac output pada keadaan ini.

Penatalaksanaan

Tanpa intervensi farmakologi

Dalam literatur dikatakan kejadian manifestasi sistemik dari aktivasi simpatetik nervous system ini tidak memerlukan terapi khusus. Tindakan hanya terbatas pada menunggu durasi epinefrin yang diinjeksi secara lokal tadi hilang. Hipertensi sistemik dapat hilang dengan sendirinya tanpa intervensi farmakologi. Akan tetapi severe hypertension perlu intervensi farmakologi asalkan terapi yang diberikan tidak menyebabkan penurunan dari kemampuan miokardium yang sudah terdepresi untuk meningkatkan kontraktilitas dan heart rate. Pada kondisi ini, obat-obatan golongan vasodilator seperti nitroprusid atau nitrogliserin merupakan pilihan.

Beta-adrenergik bloker

Pemberian obat-obatan beta-adrenergik bloker pada kondisi ini tidak diperkenankan karena dapat menyebabkan kejadian edema pulmonary dan irreversible cardiovascular collapse. Hal ini berhubungan dengan mengganggu mekanisme kompensasi miokardium untuk memelihara cardiac output tadi.

Lidokain

Lidokain yang merupakan obat anestesi lokal juga dipergunakan sebagai terapi emergensi pada resusitasi kardiopulmonal. Lidokain diberikan pada kejadian manifestasi sistemik dari aktivasi simpatetik nervous system karena injeksi lokal epinefrin terutama karena kejadian disritmia (ventricular takikardia). Beberapa jurnal mengatakan pemberian lidokain pada situasi ini efektif untuk mengembalikan irama jantung menjadi sinus rythme. Membiarkan jantung dalam keadaan disrtimia berbanding lurus dengan perburukan outcame pasien yang mengarah pada keadaan heart failure. Lidokain diberikan secara bolus intravena dengan dosis 1-1,5 mg/kgbb.

Menurut pedoman ACLS dari AHA 2006, lidokain diberikan untuk terapi alternative dari amiodaron untuk VF/VT pada cardiac arrest. Diindikasikan juga pada stable monomorfik VT, stable polimorfik VT pada keadaan tanpa iskemik dan gangguan elektrolit sebelumnya. Pemberian juga dapat melalui ETT dengan dosis 2-4 mg/kgbb. Untuk maintenance diberikan dengan infuse 1-4 mg/min (30-50 µg/kg per menit).

Efek lidokain ini disebabkan kerja lidokain yang mendepresi automatisiti miokardial. Kontraktilitas dan conduction velocity juga terdepresi. Dihasilkan dari direct cardiac muscle membrane changes (blokade sodium channel jantung) dan inhibisi dari autonomic nervous system.

Cardioversion

Sesuai pedoman ACLS dari AHA 2006, kardioversi diindikasikan pada semua bentuk takikardia (HR>150X/menit) dengan tanda-tanda hemodinamik yang tidak stabil, syok, tapi masih terdapat nadi. Tapi disebutkan juga bahwa kardioversi merupakan kontraindikasi pada keadaan takikardia diatas yang disebabkan oleh keracunan atau drug induced. Pada kasus ini tidak dilakukan kardioversi karena jelas penyebabnya adalah drug induced (infiltrasi lokal epinefrin). Namun persiapan alat defibrillator penting sebagai antisipasi kejadian memburuk sampai dilakukan CPR.

Kesimpulan

1. Penggunaan infiltrasi lokal epinefrin pada area pembedahan menguntungkan karena berfungsi sebagai profilaksis hemostasis sehingga mengurangi perdarahan sekaligus juga meningkatkan visibility operator bedah, akan tetapi perlu diwaspadai bahaya yang dapat ditimbulkannya seperti bencana sirkulasi dalam bentuk hipertensi sistemik, takikardia, disritmia, iskemik miokardia atau edema paru

2. Manifestasi sistemik aktivasi dari simpatik nervous system perlu diketahui dan dipahami dengan demikian tindakan yang cepat dan tepat pada penatalaksanaannya dapat dilakukan sehingga tidak menjadi lebih parah hingga bersifat fatal dan tercapainya outcome pasien yang lebih baik.

3. Konsentrasi tinggi epinefrin juga dapat menyebabkan efek yang bersifat fatal maka perlu lebih hati-hati dan teliti dalam melakukan pengenceran sehingga benar-benar didapat konsentrasi yang tepat dan sesuai.

Daftar Bacaan

1. Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th ed, Lippincot William & Wilkins; 2006: 292-310.

2. Morgan GE, Mikhail MS., Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th ed, Pasadena: McGraw-hill companies; 2006.

3. Field JM, Hazinski MF, Gilmore D. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Health Care Provider. American Heart Association; 2006.

4. Murakawa T, Koh H, Tsubo T, Matsuki A, et al. Two Cases of Circulatory Failure After Local Infiltration of Epinephrine during Tonsillectomy. The Japanese Journal of Anesthesiology 1998;47(8):955-62.

5. Takayuki M. Circulatory Disaster Following Infiltration of Epinephrine Contained in Local Anesthetic. The Japanese Journal of Anesthesiology 1999;48(9):1020-23.

6. Lee JY, Kim CH, Lee SJ, et al. Acute Heart Failure Induced by a beta-blocker after the Local Infiltration of Epinephrine: A case report. Korean J Anesthesiol 2007;52(5):591-95.

7. Karns JL. Epinephrine-induced Potentially lethal Arrhythmia during Arthroscopic Shoulder Surgery: A case report. AANA J 1999;67(5):419-21.

8. Rutka JA, McKinlay K, et al. Risk of Tragic Error Continues in Operating Rooms. ISMP Canada Safety Bulletin 2004;4(12)
Sumber Info 

Manajemen Dokter Spesialis Tak Terarah

Melbourne, Kompas - Dokter spesialis umumnya terpusat di daerah banyak penduduk dengan banyak rumah sakit swasta. Akibatnya, banyak rumah sakit pemerintah di daerah kekurangan dokter spesialis dasar, yaitu dokter spesialis penyakit dalam, kebidanan dan kandungan, bedah, anak, serta dokter spesialis anestesi.
”Rumah sakit swasta di daerah berpenduduk banyak menawarkan kompensasi baik dan menarik bagi dokter,” kata peneliti Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM), Andreasta Meliala, seperti dilaporkan wartawan Kompas M Zaid Wahyudi dari Melbourne, Australia, Rabu (12/10), dalam lokakarya ”Peran Perhimpunan Profesi Kedokteran-Kesehatan dalam Memperkuat Sistem Kesehatan yang Berkeadilan” di Institut Nossal untuk Kesehatan Global, Universitas Melbourne.
Banyak daerah mencoba menarik dokter spesialis dasar dan anestesi dengan iming-iming gaji besar. Namun, banyak yang ditolak. Gaji besar bukan hal utama, tetapi seberapa banyak bisa praktik sampingan, kemudahan akses hiburan dan informasi, pendidikan bagi anak, dan kesempatan mengembangkan profesionalitas lebih baik.
”Sebanyak 87 persen dokter spesialis menghabiskan waktu praktik di rumah sakit swasta. Mengandalkan kerja di rumah sakit pemerintah, pendapatan sangat kecil,” kata Guru Besar Kesehatan Masyarakat FK UGM Laksono Trisnantoro. Sekitar 80 persen pendapatan dokter spesialis berasal dari swasta yang menawarkan kompensasi lebih.
Biaya pendidikan
Mahalnya biaya pendidikan dokter membuat dokter spesialis berlomba mengembalikan investasi pendidikannya dengan banyak cara. Banyak dokter praktik lebih dari tiga tempat meski melanggar undang-undang. Jam kerja praktik dokter pun bisa 12-18 jam per hari.
Jika ada dokter spesialis bekerja di rumah sakit pemerintah di kabupaten, banyak yang tak betah meski bergaji tinggi. Ketiadaan alat dan tenaga kesehatan penunjang membuat kemampuan dokter banyak tak terpakai, yang mengancam keterampilan dan profesionalisme.
Untuk mengisi kebutuhan dokter spesialis di daerah, pemerintah mengadakan program pendidikan dokter spesialis berbasis kompetensi. Program itu dikritisi para dokter spesialis dari berbagai organisasi profesi.
Program itu untuk putra daerah. Namun, banyak yang enggan pulang ke daerah asal setelah selesai. Mereka memilih mengganti uang pendidikan hingga beberapa kali lipat.
Menurut Laksono, buruknya pengelolaan dokter akan memperburuk kualitas layanan kesehatan bagi masyarakat
Sumber 

GOLONGAN OPIAT

Obat-obat opioid yang biasanya digunakan dalam anastesi antara lain adalah morfin, petidin dan fentanil.¹
Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium maupun morfin. Meskipun mempelihatkan berbagai efek farmakologik yang lain, golongan obat ini digunakan terutama untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri.^{2, 3}
Pengaruh dari berbagai obat golongan opioid sering dibandingkan dengan morfin, dan tidak semua obat golongan opioid yang dipasarkan di Indonesia. Akan tetapi dengan sediaan yang sudah ada kiranya penangganan nyeri yang membutuhkan obat opioid dapat dilakukan. Terbatasnya peredaran obat tersebut tidak terlepas pada kekhawatiran terjadinya penyalahgunaan obat.^{4, 5}

Dahulu digunakan istilah analgesik narkotik untuk analgesik kuat yang mirip morfin. Istilah ini berasal dari kata yunani yang berarti stupor. Istilah narkotik ini telah lama ditinggalkan jauh sebelum ditemukannya ligand yang mirip opioid endogen dan reseptor untuk zat ini. Dengan ditemukannya obat yang bersifat campuran agonis dan antagonis opioid yang tidak meniadakan ketergantungan fisik akibat morfin maka penggunaan istilah analgesik narkotik untuk pengertian farmakologik tidak sesuai lagi.³
II. 1 DEFINISI
Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan.^{2, 3}
II. 2 KLASIFIKASI OPIOID
Yang termasuk golongan opioid ialah : (1) obat yang berasal dari opium-morfin ; (2) senyawa semisintetik morfin ; (3) senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.³
Didalam klinik opioid dapat digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat (morfin). Akan tetapi pembagian ini sebetulnya lebih banyak didasarkan pada efikasi relatifnya, dan bukannya pada potensinya. Opioid kuat mempunyai rentang efikasi yang lebih luas, dan dapat menyembuhkan nyeri yang berat lebih banyak dibandingkan dengan opioid lemah. Penggolongan opioid lain adalah opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan tebain), semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan remifentanil).^{2, 4}
Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid dapat digolongkan menjadi ;^{2, 3, 4}
1. Agonis opoid
Merupakan obat opioid yang menyerupai morfin yang dapat mengaktifkan reseptor, tertama pada reseptor m, dan mungkin pada reseptor k contoh ; morfin, papaveretum, petidin (meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin.
2. Antagonis opioid
Merupakan obat opioid yang tidak memiliki aktivitas agonis pada semua reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor, contoh ; nalokson.
3. Agonis-antagonis (campuran) opioid
Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai agonis pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin.
II. 1 MEKANISME KERJA
Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas diseluruh jaringan system saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbic, thalamus, hipothalamus corpus striatum, system aktivasi retikuler dan di korda spinalis yaitu substantia gelatinosa dan dijumpai pula di pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida endogen (metenkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan menghasilkan efek.²
Reseptor tempat terikatnya opioid disel otak disebut reseptor opioid dan dapat diidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu antara lain:^{2, 3, 4}
Ø Reseptor m (mu) : m-1, analgesia supraspinal, sedasi.
m-2, analgesia spinal, depresi nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot.
Ø Reseptor d (delta) : analgesia spinal, epileptogen..
Ø Reseptor k (kappa) : k-1, analgesia spinal.
k-2 tak diketahui.
k-3 analgesia supraspinal.
Ø Reseptor s (sigma) : disforia, halusinasi, stimulasi jantung.
Ø Reseptor e (epsilon) : respon hormonal.
Suatu opioid mungkin dapat berinteraksi dengan semua jenis reseptor akan tetapi dengan afinitas yang berbeda, dan dapat bekerja sebagai agonis, antagonis, dan campuran.^{3, 4}
Opioid mempunyai persamaan dalam hal pengaruhnya pada reseptor ; karena itu efeknya pada berbagai organ tubuh juga mirip. Perbedaan yang ada menyangkut kuantitas, afinitas pada reseptor dan tentu juga kinetik obat yang bersangkutan.
Secara umum, efek obat-obat narkotik/opioid antara lain ;⁴
A. Efek sentral ;
a. Menurunkan persepsi nyeri dengan stimulasi (pacuan) pada reseptor opioid (efek analgesi).
b. Pada dosis terapik normal, tidak mempengaharui sensasi lain.
c. Mengurangi aktivitas mental (efek sedative).
d. Menghilangkan konplik dan kecemasan (efek transqualizer).
e. Meningkatkan suasana hati (efek euforia), walaupun sejumlah pasien merasakan sebaliknya (efek disforia).
f. Menghambat pusat respirasi dan batuk (efek depresi respirasi dan antitusif).
g. Pada awalnya menimbulkan mual-muntah (efek emetik), tapi pada akhirnya menghambat pusat emetik (efek antiemetik).
h. Menyebabkan miosis (efek miotik).
i. Memicu pelepasan hormon antidiuretika (efek antidiuretika).
j. Menunjukkan perkembangan toleransi dan dependensi dengan pemberian dosis yang berkepanjangan.
B.Efek perifer ;
a. Menunda pengosongan lambung dengan kontriksi pilorus.
b. Mengurangi motilitas gastrointestinal dan menaikkan tonus (konstipasi spastik).
c. Kontraksi sfingter saluran empedu.
d. Menaikkan tonus otot kandung kencing.
e. Menurunkan tonus vaskuler dan menaikkan resiko reaksi ortostastik.
f. Menaikkan insidensi reaksi kulit, urtikaria dan rasa gatal karena pelepasan histamin, dan memicu bronkospasmus pada pasien asma.
II. 1 MORFIN
Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial lebih mudah dan menguntungkan, yang dibuat dari bahan getah papaver somniferum. Morfin paling mudah larut dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya cukup panjang (long acting).^{2, 3}
Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni tidak begitu mempengaharui unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi), penglihatan dan pendengaran ; bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah pemberian morfin dosis terapi^{3, 4}.
Efek analgesi morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme ; (1) morfin meninggikan ambang rangsang nyeri ; (2) morfin dapat mempengaharui emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh korteks serebri dari thalamus ; (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat.³
Farmakodinamik
Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot polos. Efek morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi. Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar. Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiper aktif reflek spinal, konvulsi dan sekresi hormone anti diuretika (ADH).^{2, 3, 4, 6}
Farmakokinetik
Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka. Morfin juga dapat mmenembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaharui janin. Ekresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalam tinja dan keringat.^{2, 3, 4, 6}
Indikasi
Morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai ; (1) Infark miokard ; (2) Neoplasma ; (3) Kolik renal atau kolik empedu ; (4) Oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner ; (5) Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan ; (6) Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.³
Efek samping
Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi pernafasan, nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi.^{2, 3, 4, 5, 6}
Dosis dan sediaan
Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengguranggi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa 1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yamg diperlukan.^{2, 3}
III. 2 PETIDIN
Petidin ( meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama. Secara kimia petidin adalah etil-1metil-fenilpiperidin-4-karboksilat.³
Farmakodinamik
Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m (mu). Seperti halnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendah dibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada penggunaan klinis 3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik. ^{3, 6}
Perbedaan antara petidin (meperidin) dengan morfin sebagai berikut :²

1. Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang larut dalam air.
2. Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin adalah metabolit yang masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli ditemukan dalam urin.
3. Petidin bersifat atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan takikardia.
4. Seperti morpin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi lebih ringan.
5. Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak ada hubungannya dengan hipiotermi dengan dosis 20-25 mg i.v pada dewasa. Morfin tidak.
6. Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.

Farmakokinetik
Absorbsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan tetapi kecepatan absorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai antar individu sangat bervariasi. Setelah pemberian meperidin IV, kadarnya dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat protein. Metabolisme meperidin terutama dalam hati. Pada manusia meperidin mengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian mengalami konyugasi. Meperidin dalam bentuk utuh sangat sedikit ditemukan dalam urin. Sebanyak 1/3 dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demitilasi.
Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak, dan tekanan intra kranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda persalinan, akan tetapi dapat masuk kefetus dan menimbulkan depresi respirasi pada kelahiran.
Indikasi
Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa keadaan klinis, meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek daripada morfin. Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan sebagai obat preanestetik, untuk menimbulkan analgesia obstetrik dibandingkan dengan morfin, meperidin kurang karena menyebabkan depresi nafas pada janin.
Dosis dan sediaan
Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml, 75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar pasien tertolong dengan dosis parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-1,8 mg/kg BB^{.4, 6}
Efek samping
Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi.^{3, 4, 6}
III. 3 FENTANIL
Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x morfin. Fentanil merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut dalam lemak dan lebih mudah menembus sawar jaringan.^{2, 3, 4}
Farmakodinamik
Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu analgesik, fentanil 75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan dengan morfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi. Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah (dosis yang tinggi menekan hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi. Fentanil dikombinasikan dengan droperidol untuk menimbulkan neureptanalgesia.^{3, 6}
Farmakokinetik
Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan, sedangkan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.⁶
Indikasi
Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg BB analgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml.^{4, 6}
Efek samping
Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol. ²
Obat terbaru dari golongan fentanil adalah remifentanil, yang dimetabolisir oleh esterase plasma nonspesifik, yang menghasilkan obat dengan waktu paruh yang singkat, tidak seperti narkotik lain durasi efeknya relatif tidak tergantung dengan durasi infusinya.⁴
KESIMPULAN

1. Pengaruh dari berbagai obat golongan opioid sering dibandingkan dengan morfin, dan tidak semua obat golongan opioid yang dipasarkan di Indonesia. Terbatasnya peredaran obat tersebut tidak terlepas pada kekhawatiran terjadinya penyalahgunaan obat.
2. Obat golongan obat yang agonis yang sering digunakan didalam anastesia antara lain adalah morfin, petidin, fentanil.
3. Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin,. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan.
4. Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid dapat digolongkan menjadi ; Agonis opioid, Antagonis opioid, agonis-antagonis (campuran) opioid.

Daftar pustaka
1. Muhardi dan Susilo, Penanggulangan Nyeri Pasca Bedah, Bagian Anestiologi dan Terapi Intensif FK-UI, Jakarta 1989, hal ; 199.
2. Latief. S. A, Suryadi K. A, dan Dachlan M. R, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi II, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-UI, Jakarta, Juni, 2001, hal ; 77-83, 161.
3. H. Sardjono, Santoso dan Hadi rosmiati D, farmakologi dan terapi, bagian farmakologi FK-UI, Jakarta, 1995 ; hal ; 189-206.
4. Samekto wibowo dan Abdul gopur, farmako terapi dalam neuorologi, penerbit salemba medika ; hal : 138-143.
5. Sunatrio. S, ketamin vs Petidin as Analgetic for Tiva with Propofol, majalah Kedokteran Indonesia, vol : 44, nomor : 5, mei 1994, hal ; 278-279.
6. Omorgui, s, Buku Saku Obat-obatan Anastesi, Edisi II, EGC, Jakarta, 1997, hal ; 203-207
Sumber 

BARBITURAT

Anastesi dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tiada rasa sakit. Anastesi digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan, merintangi rangsangan nyeri (analgesik) serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi).¹
Usaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi dengan menggunakan obat telah dilakukan sejah zaman dahulu termasuk pemberian alcohol dan opium secara oral. Tahun 1846, William morton, di Boston, pertama kali menggunakan obat anastesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri operasi. Pada tahun yang sama, Jame Simpson, di Skotlandia, menggunakan kloroform yang 20 tahun kemudian diikuti dengan penggunaan nitrogen oksida, yang diperkenalkan oleh Davy pada era tahun 1790. pada tahun 1930 an, dunia anastesi mulai mengenal anastesi modern dengan pemberian obat-obat golongan barbiturat (tiopental) yang digunakan untuk efek hipnotik dan sedatif yang diberikan secara intravena.²


Hipnotik sedatif merupakan golongan obat depresan susunan saraf pusat (SSP), mulai yang ringan yaitu menyebabkan tenang atau kantuk, menidurkan , hingga yang berat (kecuali benzodiazepine) yaitu hilangnya kesadaran, koma dan mati bergantung kepada dosis. Pada dosis terapi obat sedasi menekan aktifitas, menurunkan respons terhadap rangsangan dan menenangkan. Obat hipnotik menyebabkan kantuk dan mempermudah tidur serta mempertahankan tidur yang menyerupai tidur fisiologis, contohnya Barbiturat.^3,8
A. Deskripsi Barbiturat
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan sedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan.²
Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.^3,8
Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antianseitas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.^1,3,7,8
Pada SSP
Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui GABA sebagai mediator.
Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang berat.^7,8
Pada susunan saraf perifer
Barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.⁸
Pada pernafasan
Barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat terganggu karena : (1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2) hiperefleksi N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV. Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO₂ berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO₂ dan pemasukan O₂ berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.^1,3,7
Pada Sistem Kardiovaskular
Barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata pada system kardiovaskular. Frekuensi nadi dan tensi sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.^1,2,8

Pada Saluran Cerna
Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.^1,3
Pada Hati
Barbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. Induksi enzim ini menaikan kecepatan metabolisme beberapa obat dan zat endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.³
Pada Ginjal
Barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.^7,8
B. Farmakokinetik
Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang terbesar.⁷
Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu (20-30 %) pada manusia.
Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi oleh berbagai hal terutama perubahan pada fungsi hati sebagai akibat dari penyakit, usia tua yang mengakibatkan penurunan kecepatan pembersihan obat yang dimetabolisme yang terjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat.
C. Indikasi
Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital.^1,4,5,6,7,8
· Tiopental
1. Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.
2. Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).
3. Sedasi pada analgesik regional
4. Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus
· Fenobarbital
1. Untuk menghilangkan ansietas
2. Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
3. Untuk sedatif dan hipnotik
D. Kontra Indikasi
Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia lanjut.^3,4,5
E. Efek Samping^2,7,8
Hangover, Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia dapat bertambah berat.
Eksitasi paradoksal, Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama fenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.
Rasa nyeri, Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.
Alergi, Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif hati.
Reaksi obat, Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan meningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat.
F. Posologi
Tabel 1. Nama obat, Bentuk sediaan dan Dosis Hipnotik Sedatif

Nama obat	Bentuk sediaan	Dosis dewasa (mg) Sedatif Hipnotik
Amobarbital Aprobarbital Butabarbital Pentobarbital Sekobarbital fenobarbital	K,T,I,P E K,T,E K,E,I,S K,T,I K,T,E,I	30-50 2-3xd 65-200 40 3xd 40-160 15-30 3-4xd 50-100 20 3-4xd 100 30-50 3-4xd 50-200 15-40 2-3xd 100-320

Dimodifikasi dari Goodman and Gilman, 1990
Keterangan :
K : kapsul, E : eliksir, I : injeksi, L : larutan, P : bubuk, S : supositoria, T : tablet


A. Intoksikasi
Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada anak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangan bervariasi. Keracunan berat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. Dosis fatal fenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah 2-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital, dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat, misal amobarbital dan pentobarbital.^1,3,8
Gejala simtomatik keracunan barbiturat ditunjukan terutama terhadap SSP dan kardiovaskular. Pada keracunan berat, reflek dalam mungkin tetap ada selama beberapa waktu setelah penderita koma. Gejala babinzki sering kali positif. Pupil mata mungkin kontraksi dan bereaksi terhadap cahaya, tapi pada tahap akhir keracunan mungkin dapat terjadi dilatasi. Gejala intoksikasi akut yang bahaya ialah depresi pernafasan berat, tekanan darah turun rendah sekali, oligiuria dan anuria.³
B. Pengobatan Intoksikasi
Intoksikasi barbiturat akut dapat diatasi dengan maksimal dengan pengobatan simtomatik suportif yang umum.
Dalamnya koma dan ventilasi yang memadai adalah yang pertama dinilai. Bila keracunan terjadi < 24 jam sejak makan obat, tindakan cuci lambung dan memuntahkan obat perlu dipertimbangkan, sebab barbiturat dapat mengurangi motilitas saluran cerna. Tindakan cuci lambung serta memuntahkan obat perlu dilakukan hanya setelah tindakan untuk menghindari aspirasi dilakukan. Setelah cuci lambung, karbon aktif dan suatu pencahar (sarbitol) harus diberikan. Pemberian dosis ulang karbon (setelah terdengar bising usus) dapat mempersingkat waktu paruh fenobarbital. Pengukuran fungsi nafas perlu dilakukan sedini mungkin. Pco₂ dan O₂ perlu dimonitor, dan pernafasan buatan harus dimulai bila diindikasikan.^1,7,3
Pada keracunan barbiturat akut yang berat, syok merupakan ancaman utama. Sering kali penderita dikirim ke rumah sakit dalam keadaan hipotensi berat atau syok, dan dehidrasi yang berat pula. Hal ini segara diatasi, bila perlu tekanan darah dapat ditunjang dengan dopamine
C. Interaksi Obat
Interaksi obat yang paling sering melibatkan hipnotik-sedatif adalah interaksi dengan obat depresan susunan saraf pusat lain, yang menyebabkan efek aditif. Efek aditif yang jelas dapat diramalkan dengan penggunaan minuman beralkohol, analgesik narkotik, antikonvulsi, fenotiazin dan obat-obat anti depresan golongan trisiklik.^1,2
DAFTAR PUSTAKA
1. Katzung, 1998, Farmakologi Dasar dan Klinis, Staf Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Hal : 351-366
2. Tjay dan Rahardja, 2003, Obat-obat Penting, PT Elex Media Komputindo Klompok Gramedia, Jakarta, Hal :357-369
3. H. Sarjono, Santoso dan Hadi R D., 1995., Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Indonesia., Jakarta., Hal: 124-139
4. Muhiman, Dkk, 1989, Anastesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Indonesia., Jakarta., Hal: 65-69
5. ,2000, catatan kuliah Anastesiologi, bagianAnastesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Hal : 16-18
6. Latief S. A, Suryadi K. A, dan Dachlan M. R., 2001., Edisi II, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Indonesia., Jakarta., Hal: 77-83, 161
Sumber 

KETAMIN

Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic” termasuk golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) – 2 (methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun 1965. ^{( 1 )}
Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi). ^{( 1 )}
Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. ^{( 2 )}

Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak “tidur”. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. ^{( 3, 6 )}
Untuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv / im setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit. ^{( 3 )}
II.1. Farmakologi Ketamin
Sifat-sifat Ketamin
a. Larutan tidak berwarna
b. Stabil pada suhu kamar
c. Suasana asam (pH 3,5 – 5,5). ^{( 2, 6 )}
Farmakokinetik :
Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. ^{( 6 )}
II.2. Dosis dan Pemberian
iv : dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja ± 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan.
im : dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja ± 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan. ^{( 1, 2, 3, 5, 6 )}
pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 – 15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya. ^{( 1 )}
II.3. Efek Ketamin
a. Analgesi
Merupakan analgesi yang sangat kuat, sehingga meskipun penderita sudah sadar, efek analgesiknya masih ada. Rasa nyeri yang terutama dihambat adalah nyeri somatik, untuk analgesik nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ viseral. Pada anak analgesi viseral cukup baik sehingga dapat dipakai untuk operasi seperti hernia atau batu ginjal, walaupun terjadi rangsangan pada peritoneum. ^{( 2 )}
Baik untuk analgesi pada bayi/anak tanpa menyebabkan efek hipnotik – sedasi (menggunakan subdose 2,5 mg/kgBB, IM)
b. Relaksasi
Anastetik ini tidak mempunyai daya pelemas otot, kadang-kadang malah tonus otot meningkat disertai gerakan-gerakan yang tidak terkendali, sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam. ^{( 2, 6 )}
c. Hipnotik
Anestesi ini sering digunakan untuk induksi dan disusul dengan pemberian eter atau N₂O. Dalam keadaan tidur dapat terjadi gerakan-gerakan spontan dari lengan, tungkai, bibir, mulut bahkan sampai bersuara, walaupun dosisnya ditingkatkan sampai dosis yang mendepresi pernafasan. Karena anastetik ini menimbulkan nistgmus, maka tidak dapat digunakan untuk operasi mata khususnya strabismus. ^{( 2 )}
d. Anestesi Disosiatif
Anestesi yang menggunakan ketamin menyebabkan desosiasi karena obat ini mempengaruhi asosiasi di korteks serebri. ^{( 2 )}
Eksitasi dapat terjadi pada pemberian ketamin (seperti mimpi yang menakutkan), pencegahannya dengan pemberian obat tranquilizer. Ketamin juga berefek gangguan psikis setelah siuman dan gejala kejang sewaktu dalam anestesi. Efek ini dapat dicegah dengan pemberian valium. ^{( 1, 2, 3 )}
e. Sirkulasi
Ketamin akan merangsang pelepasan katekolamin andogen dengan akibat terjadi peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung. Karena itu efeknya menguntungkan untuk anestesi pada pasien syok/renjatan. ^{( 2 )}
f. Pernafasan
Depresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara kecuali dosis terlalu besar dan adanya obat-obat depresan sebagai premedikasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkhus dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkhus oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkhus pada anestesi umum yang ringan. ^{( 1, 2, 4, 5, 6 )}
g. Kardiovaskuler
Tekanan darah akan naik baik sistole maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut nadi juga meningkat. ^{( 1, 3, 4, 5 )}
h. Efek Lainnya
Ketamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal, walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik.
Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat (edema serebri, tumor intracranial) dan pasien pada pembedahan mata. ^{( 1 )}
II.4. Indikasi Pemakaian Ketamin
Ketamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi umum :
1. Untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit, misalnya pada koreksi jaringan sikatrik daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang-kadang sukar.
2. Untuk prosedur diagnostik pada bedah syaraf/radiologi (arteriografi)
3. Tindakan orthopedi (reposisi, biopsi)
4. Pada pasien dengan resiko tinggi : ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada shock.
5. Untuk tindakan operasi kecil.
6. Di tempat di mana alat-alat anestesi tidak ada.
7. Pada asma, merupakan obat pilihan untuk induksinya. ^{( 1 )}
II.5. Kontraindikasi pemakaian Ketamin
1. Pasien hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg.
2. Pasien dengan riwayat CVD.
3. Dekompensasi cordis.
4. Penyakit dengan peningkatan tekanan intrakranial (edema serebri) atau peningkatan tekanan intra okuler.
Harus hati-hati pada :
1. Pasien dengan riwayat kelainan jiwa.
2. Operasi-operasi pada daerah faring karena refleks masih baik. ^{( 1 )}

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Bagian Anesteiologi dan Terapi Intensif FK UI Jakarta, “Anestesiologi”, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK UI, Jakarta, 1989, hal. 67-69.
2. Drajat, M.T, “Kumpulan Kuliah Anestesiologi”, Aksara Medisina, Salemba, Jakarta, 1986, hal 99-102.
3. Dobson, M.B, “Penuntun Praktis Anestesi”, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1988, hal 56,84.
4. Dripps, R.D, et al, “Introduction to Anesthesia The Principles of Safe Practice,” sixth edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1982, hal 155.
5. Boulton, T.B, “Anestesiologi”, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994, hal 90.
6. Gan, S, “Farmakologi dan Terapi”, edisi 3, Bagian Farmakologi FK UI, Jakarta, 1987, hal 113
http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ketamin.html