Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.
Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.
Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan konstan, intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga dan psykososial yang berkaitan dengan keluhan utama. Masalah lain yang signifikan harus dicantumkan juga dalam riwayat penyakit sekarang dalam bagian atau paragraf yang berbeda. Contoh, apabila pasien dengan DM tidak terkontrol datang ke IGD disebabkan nyeri dada, RPS pertama kali mencantumkan informasi yang berkaitan dengan nyeri dadanya kemudian diikuti dengan riwayat detil diabetes melitusnya. Jika diabetesnya dikontrol dengan diet atau dengan cara lain yang terkontrol juga, maka riwayat diabetes melitusnya ditempatkan di riwayat penyakit dahulu (RPD).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin dan obat herbal. Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa banyak jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu. Pasien dewasa: Tanya apakah menderita penyakti DM, HTN, stroke, PUD, asthma, emphysema, tyroid, hepar dan ginjal, penyakit perdarahan, kanker, TB, hepatitis dan penyakit menular seksual. Juga tanyakan tentang pemeliharaan kesehatan pasien. Pertanyaan pada kategori ini tergantung umur dan jenis kelamin pasien tetapi dapat mencakup pap smear dan pemeriksaan pelvis terakhir, pemeriksaan payudara, apakah pasien memeriksa payudaranya sendiri, tanggal mammogram, imunisasi diphteri/ tetanus, vaksinasi pneumococcal, influenza dan hepatitis B. Sampel feses untuk perdarahan yang tersembunyi, sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Kolesterol, kolesterol HDL, penggunaan alarm kebakaran pada tiap lantai dirumah dan penggunaan sabuk pengaman. Pasien anak-anak: mencakup riwayat prenatal dan kelahiran, makanan, intoleransi makana, riwayat imunisasi, temperatur pemanas aiat dan penggunaan helm waktu bersepeda.
Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga (tanya apakah ada yang menderita kanker terutama payudara, kolon dan prostat), TB, asma, infark miokard, HTN, penyakit tyroid, penyakit ginjal, PUD, DM, penyakit perdarahan, glaukoma, degenerasi makular dan depresi atau penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. Gunakan skema keluarga (pedagre).
Riwayat psychosocial (sosial): stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau sekolah, kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obat-obatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan dan prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual, pekerjaan sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama, hoby, kepercayaan, kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain.
Tinjauan sistem
Umum: Penurunan berat badan, penambahan berat badan, fatigue, kelemahan, penurunan nafsu makan, demam, menggigil, keringat malam
Kulit: ruam, pruritus, bruising, kering, kanker kulit atau lesi lainnya
Kepala: Trauma, nyeri kepala, nyeri tekan, pusing, synkop
Mata: Visus, perubahan medan penglihatan, kacamata, perubahan resep mata terakhir, fotophobia, kabur, diplopia, spot atau floater, inflamasi, discharge, mata kering, pengeluaran air mata yang banyak, riwayat katarak atau glaukoma.
Telinga: Perubahan pendengaran, tinitus, nyeri, discharge, vertigo, riwayat infeksi telinga.
Hidung: Masalah sinus, epistaksis, sumbatan, polip, perubahan atau kehilangan sensasi mencium.
Tenggorokan: Perdarahan gusi, riwayat kesehatan gigi (chek up terakhir, dsb), ulserasi atau lesi lainnya pada lidah, gusi, mukosa bucal.
Respirasi: Nyeri dada, dyspneu, batuk, jumlah dan warna sputum, hemoptysis, riwayat pneumonia, vaksinasi influenza dan pneumococal, paparan terhadap TB, hasil test tuberkulin positif.
Kardiovaskular: Nyeri dada, orthopnea, trepopnea, dyspnea pada aktivitas, PND, murmur, claudication, udema perifer, palpitasi.
Gastrointestinal: Nyeri abdomen, disfagia, nyeri terbakar, nausea. Muntah. Diare, konstipasi, hematemesis, indigesti, melena (hematochezia), hemoroid, perubahan warna dan bentuk feses, ikterus, intoleransi lemak.
Ginekologi: Gravida/ para/ aborsi, usia menarki, menstruasi terakhir (frekuensi, lamanya alirannya), dismenore, spotting, menopasue, metode KB, riwayat seksual mencakup riwayat penyakit venereal, frekuensi intercourse, jumlah pasangan,orientasi dan kepuasan seksual dan dyspareunia.
Genitourinari: Frekuensi, urgency, hesitancy, disuria, hematuria, polyuria, nocturia, inkontinensia, penyakit veneral, discharge, sterilitas, impotensi, polidipsi, perubahan pancaran urin, riwayat seksual mencakup frekuensi intercourse, jumlah pasangan, orientasi dan kepuasan seksual dan riwayat PMS
Endokrin: Polyuria, polidipsi, intolerasi suhu, glycosuria, terapi hormon, perubahan pada rambut atau tekstur kulit.
Muskuloskeletal: Arthalgia, arthritis, trauma, pembengkakan sennde, kemerahan, nyeri tekan, terbatasnya gerakan, nyeri punggung, trauma muskuloskeletal, gout.
Pembuluh darah perifer: Vena varikosa, intermittent claudication, riwayat thrombophlebitis
Hematologi: Anamea, kecenderungan perdarahan, easy bruising, lymphadenopathy
Neuropsychiatrik: Sinkop, kejang, kelemahan, ataksia atau masalah koordinasi, gangguan sensasi, ingatan, mood, atau pola tidur, anhedonia, penurunan enegi, penurunan kemampuan berkonsentrasi,perubahan pada berat badan atau nafsi makan ,riwayat depresi atau bunuh diri pada keluarga, gangguan emosi, masalah obat dan alkohol.
Pemeriksaan Fisik
General: Mood, tingkat perkembangan, ras dan jenis kelamin. Tulis jika kondisi pasien distres atau dalam posisi yang tidak biasa misal duduk dengan bersandar ke depan (posisi yang umum terlihat pada pasien PPOK eksaserbasi akut atau pericarditis). Catat jika pasien tampak lebih tua atau muda dari umur sebenarnya.
Tanda Vital: Suhu (oral, rektal, axila atau telinga), nadi, respirasi, tekanan darah (mencakup lengan kanan, lengan kiri, berbaring, duduk, berdiri), berat badan, tinggi badan dan BMI. Selalu mencakup tekanan darah dan denyut jantung posisi supine dan setelah pasien berdiri selama 1 menit jika terjadi penurunan volume darah (perdarahan gastrointestinal, pankreatitis, diare atau muntah) atau jika dicurigai insufisiensi autonomik terutama pada pasien yang dilaporkan pusing atau sinkop.
Kulit: Ruam, erupsi, skar, tato, tahi lalat, pola rambut.
Nodi lymphatika: Lokasi (kepala dan leher, supraclavicula, epitrochlear, axilla, inguinal, ukuran, nyeri tekan, motilitas, konsistensi.
Kepala: bentuk dan ukuran, nyeri tekan, trauma, bruit. Pasien pediatrik: ubun-ubun, sutura.
Mata: Konjungtiva, sklera, kelopak, posisi mata pada orbit, ukuran, bentuk, reaksi pupil, gerakah otot extraocular mata, visus, medan penglihatan, fundus (warna, ukuran, margin, cuppong, pulsasi vena mata, perdarahan, eksudat, rasio A – V, takik).
Telinga: Tes pendengaran, nyeri tekan, discharge, kanal eksternal, membran timpani (intak, tumpul atau berkilau, bulging, motilitas, cairan atau darah, injeksi).
Hidung: Simetris, palpasi diatas sinus frontalis, maxilla dan ethmoid, inspeksi sumbatan, lesi, eksudat, inflamasi. Pasien pediatrik: bunyi sengau (nasal flaring), mendengkur (grunting)
Tenggorokan: Bibir, gigi, gusi, lidah, pharing (lesi, eritema, eksudat, ukuran tonsil, kripta).
Leher: Gerakan (Range of Motion), nyeri tekan, tekanan vena jugularis, nodi limfatika, pemeriksaan thyroid, lokasi laring, bruit carotid, HJR. Catat tekanan vena jugulasi dalam centimeter diatas atau di bawah sudut sternum, misal “1 cm di atas sudut sternum” dari pada “tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis”.
Thorax: Simetri gerakan respirasi, retraksi intercostal, palpasi nyeri tekan, fremitus dan pelebaran dinding dada, perkusi (mencakup pergerakan diafragma diantara pernapasan inspitasi tidal dan penuh, suara nafas, suara nafas tambahan (rale, ronki, whezing, krepitasi). Jika indikasi: vokal fremitus, whispered pectoriloquy, egophony (ditemukan dengan konsolidasi).
Jantung: detak, inspeksi dan palpasi precordium pada titik dengan impulse maksimal, impulse apical dan thrill, auskultasi apex, LLSB dan pada kanan dan kiri SIC 2 dengan diafragma dan apex dan LLSB dengan bell. Juga pada apex dengan bell pada pasien dengan posisi decubitis lateral kiri dan pada SIC ketiga dan keempat dengan diafragma pada posisi pasien duduk, disandarkan kedepan dan ekhalasi penuh.
Payudara: Inspeksi discharge pada putting,inversi, eksoriasi dan fissura dan skin dimpling atau pendataran kontur, palpasi massa, nyeri tekan, ginekomastia pada laki-laki.
Abdomen: Bentuk (scaphoid, flat, distensi, obesitas), pemeriksaan skar, auskultasi suara usus dan bruit,perkusi timpani dan massa, ukuran hepar (dari garis midclavikular), nyeri tekan sudut costo vertebral, palpasi nyeri tekan (jika ada, check rebound tenderness), ascites, hepatomegali, splenomegal, guarding, adenopathy inguinal.
Genitalia pria: inspeksi lesi penis, pembengkakan scrotum, testis (ukuran, nyeri tekan, massa, varicocel) dan hernia, transluminasi massa testikular.
Rektum: Inspeksi dan palpasi hemoroid, fissura, skin tags, tonus sphinter, massa, terdapatnya feses atau tidak, pemeriksaan feses untuk perdarahan tersembunya. Pada pria ukuran prostat dari ukuran kecil (1+) dan sangat besar (4+), nodul, nyeri tekan.
Muskuloskeletal: Amputasi, deformitas, pembengkakan sendi dan range of motion, palpasi pembengkakan sendi, nyeri tekan dan kehangatan.
Pembuluh darah vaskular: Pola rambut, perubahan warna pada kulit, varicositis, sianonis, clubbing, palpasi pada pulsasi pada radial, ulnar, brachial, femoral, poplitea, posterior tibia, dorsalis pedis, pulsasi simultan radial, calf tenderness, Homans sign, edema, auskultasi bruit femoral.
Neurologis: Terdapat 12 nervus kranial, fungsinya sebagai berikut:
1 Olfactorius – pencium
2 Optikus – Visus, medan penglihatan dan fundus, respon pupil afferen
3,4,6 Oculamotorius, trochlear, abducen – respon pupil efferent, ptosis, pergerakan mata volitional, pergerakan mata pursuit.
5 Trigeminal – refleks kornea (afferent), sensasi facial, tes otot masseter dan temporalis dengan cara pasien menggigit.
7 Fasialis - menaikan alir, menutup mata, menunjukan gigi, senyum atau bersiul, refleks kornea (efferent)
8 Akustikus - mendengar, diperiksa dengan cara detak jam, gosokan jari, tes Weber – Rinne. Jika terdapat gangguan pendengaran tulis pada riwayat atau pada pemeriksaan.
9, 10 glosopharingeal dan vagus – refleks gag, berbicara. Palatum bergerak keatas pada garis tengah.
11 Accesorius spinal, mengangkat bahu, dorong kepala melawan tekanan.
12 Hypoglosus – gerakan lidah. Tes kekuatannya dengan menekan lidah pasien dengan mukosa bucal pada tiap sisi saat anda menekankan jari pada pipi pasien. Observasi jika ada fasikulasi.
Motorik: Periksa kekuatan pada ekstremitas atas dan bawah, bagian proksimal dan distal (Derajat kekuatan: 5: gerakan aktif kuat dalam melawan tahanan yang kuat, 4, gerakan aktif dalam melawan tahanan, 3 gerakan aktif melawan gravitasi, 2 gerakan aktif tanpa melawan gravitasi, sedikit gerakan, 0 tidak ada gerakan sama sekali).
Cerebellum: Tes Romberg, tes tunjuk hidung.
Sensorik: Nyeri (tajam) atau suhu ekstremitas atas dan bawah distal dan proksimal, getaran menggunakan garputala frekuensi 128 atah 256 Hz atau sensasi posisi pada ekstremitas atas dan bawah bagian distal dan streognosis atau graphesthesia. Identifikasi menggunakan dermatol dan diagram inervasi kutaneus.
Reflek: Brachioradialis dan biceps C5-6, triseps C7-8, abdominal (atas T8-10, bawah T10-12), quadricep (lutut) L3-5, ankle S1-2 (4+ hiperaktif dengan klonus, 3+ aktif dibanding yang umum, 2+ normal, 1+ terjadi penurunan atau kurang dari normal, 0 tidak ada). Periksa juga refleks patologis seperti Babinsku, Hofman, snout dan yang lainnya. Pasien pediatrik: refleks moro, refleks menghisap.
Database
Pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan lainnya
Daftar Masalah
Mencakup tanggal masalah, tanggal berawalnya masalah, jumlah masalah. (Pada daftar masalah, jumlah masalah disusun berdasarkan derajat keparahannya. Setelah daptar masalah disusun, masukan daftar masalah secara kronologis. Status masalah aktif atau inaktif.
Penilaian (Assesment)
Jabarkan diagnosis banding dari tiap masalah diikuti dengan rencana selanjutnya dari tiap masalah. Penilaian lebih dari daftar masalah
Perencanaan (Plan)
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik tambahan, terapi medis, konsultasi. Dimasukan juga tanggal dan jam dari tiap pemeriksaan.
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK PSIKIATRI
Elemen anamnesis dan pemeriksaan psikiatri identik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik umum. Perbedaan utama pada riwayat psikiatru dan pemeriksaan status mental yang akan dijelaskan dibawah ini.
Pemeriksaan status mental psikiatri
Faktor-faktor dibawah ini dinilai sebagai bagian pemeriksaan status psikiari:
Penampilan: Gesture, mannerisme, dsb
Mood dan afek: Depresi, gembira, marah dsb
Proses berpikir: Bloking, evasi, dsb
Isi pikir: Cemas, hypochondriasis, tidak percaya diri, delusi, halusinasi, dsb
Aktivitas motorik: Lambat, cepat, penuh arti, dsb
Fungsi kognitif: Perhatian dan konsentrasi, memori (baru saja, tadi, dan yang lalu), hitungan, penghakiman.
Pemeriksaan mini mental Folstein
Lakukan pemeriksaan status mental pada tiap pasien geriari, pasien dengan AIDS dan pasien yang dicurigai demensia. Pemeriksaan minimental merupakan tes yang cepat dan sederhana dan hasil dapat di pantau untuk menulai kemajuan, peningkatan atau tetap. Pemeriksaan status mental Folsterin terbagi menjadi dua bagian: bagian pertama menilai orientasi, memori dan perhatian, tes yang lainnya menilai kemampuan pasien menulis kalimat dan menyalin diagram.
Bersambung ...
