Manfaat Rekam Medis

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.

Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan rekam medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.

Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai.

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang sah menurut hukum.

Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah. RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:

1. karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya.
2. tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.
3. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.
4. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil
5. pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)
6. pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).
7. catatan diagnosis.
8. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.
9. nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.

RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.

1. Batasan Rekam Medis

Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :

Menurut Edna K Huffman:

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Gemala Hatta:

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

IDI :

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.

Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke kegiatan pencatatan data medis

2. Manfaat

Permenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Menurut Depkes RI, 1994, manfaat rekam medis, diantaranya :

1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien
2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis
4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak
6. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan
7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
8. Sebagai sumber data penelitian

3. Kepemilikan Rekam Medis

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

4. Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan

Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.

Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :

(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien,

(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang,

(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,

(d) untuk evaluasi perawatan medis,

(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.

Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.
2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.
3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.
4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung.
5. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.
6. Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)

4.1 Penyimpanan Rekam Medis

Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.

4.2. Komputeriasi Rekam Medis

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.

Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan berkas elektronik?

Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.

4.3. Hak Dan Kewajiban Pada Rekam Medis

Oleh karena RM berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut :

Hak dan Kewajiban Pasien

Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut.

Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.

Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

Hak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.

Kewajiban :

1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.

Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan

Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.

Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan

5. Syarat Rekam Medis

Di rumah sakit didapat 2 jenis RM, yaitu :

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Adapun syarat dari isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :

- Identitas pasien

- Pemeriksaan fisik

- Diagnosis/masalah

- Tindakan/pengobatan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Adapun syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

- Identitas pasien

- Pemeriksaan

- Diagnosis/masalah

- Persetujuan tindakan medis (bila ada)

- Tindakan/pengobatan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

6. Bentuk Rekam medis

Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam medis, yaitu :

a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.

Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan berkurang.

b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.

Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.

7. Isi Rekam Medis

Adapun isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :

1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Di rumah sakit didapat 2 jenis RM, yaitu :

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM mempunyai informasi pasien antara lain :

1. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
2. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang

- Keluhan utama

- Riwayat sekarang

- Riwayat penyakit yang pernah diderita

- Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan

1. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning MRI, dan lain – lain
2. Diagnosa dan atau diagnosa banding.
3. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.

Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan.

- Persetujuan tindakan medik

- Catatan konsultasi

- Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

- Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

- Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Keterangan tentang Data Klinik (Clinical Data)

1. Tanggal kedatangan
2. Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi
3. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
4. Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
5. Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)
6. Rencana pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan
7. Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan tersebut.

8. Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record)

RM yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur oikir dan atau pedoman dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :

• Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada.
• Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.

Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu (Geyman, 1971)

1. Data Dasar Keluarga (Data Base)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

1. Uraian narasi (narrative notes)
2. Lembar alur (floe sheets)
3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

8.1. Data Masalah Kesehatan

Masalah kesehatan, secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Masalah aktif

• Masalah yang masih atau sedang berlangsung.
• Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
• Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
• Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)

2. Masalah inaktif

• Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.
• Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.
• Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.

Sedangkan cara membuat Daftar Masalah adalah sebagai berikut :

1. Setiap masalah yang yang perlu di jadikanmasalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.
2. Setiap masalahdi beri nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah.
3. Setiap masalah ditulis secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan penunjang.
4. Bila timbul masalah baru, masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalah.
5. Tidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim digunakan.
6. Bila terdapat 2 masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda masalah ditulis sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya sama ditulis sindroma (1 masalah).
7. Sekali satu nomor dipakai untuk sebuah masalah -> nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain walaupun masalah teratas.
8. Daftar masalah diletakkan di bagian terdepan dari berkas rekam medik agar masalahnya dapat diketahui secara cepat.
9. Dokter harus membuat prioritas penyelesaian masalah.

8.2. Rencana Awal

Rencana awal berisis rencana pengelolaan, baik rencana awal maupun pengelolaan lanjut (di ruang perawatan) dengan mengacu kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif mempunyai rencana tersendiri.

Teknis penyusunan rencana adalah sebagai berikut :

1. Rencana hanya untuk masalah aktif
2. Rencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang ada
3. Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalah
4. Rekomendasi dari ahli yang lain dapat dimasukkan dalam rencana
5. Rencana pengobatan & tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan no.urutan
6. Rencana yang perlu segera dilaksanakan -> diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan.

Rencana awal mencakup hal-hal berikut :

1. Rencana diagnosis
2. Rencana tindakan
3. Rencana terapi
4. Rencana monitoring dan evaluasi asuhan keperawatan
5. Rencana edukasi

Sedangkan Rencana lanjutan adalah rencana yang dibuat setelah membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah dipikirkan saat menyusun rencana awal.

8.3. Catatan Kemajuan

Catatan perkembangan adalah tindak lanjut penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal.

Fungsi dari catatan kemajuan adalah :

1. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan.
2. Merupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan
3. Merupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada
4. Merupakan data penting untuk pihak ketiga

Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama pengelolaan masalah, yaitu :

• Data subyektif yang didapat dari anamnesis tambahan
• maupun data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik tambahan ataupun pemeriksaan penunjang.
• Analisis data subyektif dan obyektif
• dan rencana baru

Atau biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai berikut :

• S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi

• O = Objective Information (Keterangan Obyektif)

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

• A = Assessment (Penilaian) :

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)

• P = Plan (Rencana) :

Penatalaksanaan medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien.

8.4. Resume Akhir

Dari beberapa kewajiba dokter atas rekam medis pada pasien rawat inap, ada satu hal yang perlu diperhatikan khusus, yaitu pembuatan resume akhir atau evaluasi pengobatan. Resume ini dibuat setelah pasien ini dipulangkan.

Isi resume harus singkat, menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Isinya antara lain menjelaskan :

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratorium, rontgen dan lain-lain.
3. Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan
4. Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja dan lain-lain)
5. Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi dan lain-lain)

Tujuan pembuatan resume ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf medik rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur).
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.

Untuk pasien yang meniggal dibuat Laporan sebab kematian.

8.5. Genogram

Genogram adalah suatu gambar/diagram/ susunan pohon keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota keluarganya, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit herediter dan atau penyakit menular. Adapun tujuan pembuatan genogram ini ialah :

• Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluarga
• Mengetahui masalah – masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasien

Sedangkan waktu pembuatannya adalah :

• Pada saat pasien datang pertama kali
• Kunjungan berikutnya
• Pada beberapa kali kunjungan

Syarat genogram yang baik yaitu :

• Tercantum sekurang – kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih dahulu di sebelah kiri
• Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota keluarga yang tinggal satu atap.
• Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter
• Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga
• Simbol – simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat
• Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan singkatan yang digunakan
• Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya