Hippocrates (460—377 SM) yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran memperkenalkan keenam doktrinnya yang dikenal sebagai Sumpah Hippocrates, yaitu berbuat baik, jangan melakukan hal merugikan pasien,hormati kehidupan manusia, sadari keterbatasan kemampuan kita, berakhlak dan berbudi luhur dan jaga kerahasiaan pasien.Sumpah Hippocrates ini sekaligus mengharuskan diperlukannya alat bukti berupa rekaman kesehatan / medis sebagai sarana untuk memantau praktek kesehatan, khususnya untuk mengetahui sejauh mana praktisi yang terlibat dalam pelayanan kesehatan telah berbuat baik dan layak dalam pemeriksaannya?
apakah praktek kedokteran telah merugikan pasien?, apakah praktisi pelayanan kesehatan telah menghormati kehidupan pasien?,apakah praktisi telah menjalankan praktek sebatas kemampuan yang bersangkutan dan menjalankan profesi dengan berakhlak dan berbudi luhur serta melindungi hak asasi pasien dengan menjaga kerahasiaannya? Semua jawaban di atas harus terdapat dalam isi rekam kesehatan.
Dalam perkembangannya rekam kesehatan / medis terbagi dalam dua jenis praktek. Pada praktek rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media ‘kertas’ sedangkan pada praktek modern (Abad ke 21) orientasi pengelolaan berbasis pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut manajemen informasi kesehatan (MIK) Dalam praktek manajemen rekam kesehatan secara tradisional pengumpulan data dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktek profesi di era modern mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakif.
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam kesehatan/medis dibagi dalam data administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat) bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah).
isi / struktur rekam kesehatan / medis dibagi menjadi dua :
- Data administratif
- Data Klinis
DATA ADMINISTRATIF
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:
- Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
- Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
- Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
- Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
- Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
- Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.
- Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/ gawat darurat.
- Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).
- Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan
identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
- Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.
- Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.
- Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed consents
- Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan).
- Lembar pulang paksa.
- Sertifikat kelahiran atau kematian.
- Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien.
- Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.
- Kejadian tentang riwayat atau audit.
- Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
- Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen utilisasi).
- Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).
- Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat dengan data pasien.
