Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan. perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan/rekam medis merupakan basis data (data base)yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi.Semua keluaran dan formulir pemeriksaan menghasilkan data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyataan yang dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien.
Pengembangan formulir pelayanan medis menjadi tanggung jawab setiap pengguna fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu unit pelayanan kesehatan dapat bekerja sama dengan beberapa pihak seperti dengan kolega lain yang terkait; mencari masukan terkini melalui buku informasi kesehatan, jurnal serta membahasnya dengan kepala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) (RM). Kepala MIK dapat memberikan masukan tentang isi dan tata letak formulir (lay out) atau tata grafika. Selain itu kepala MIK sebagai pihak yang juga memahami ilmu kesehatan, terminologi medis, aplikasi komputer, alur data pasien, melaksanakan pengawasan serta mengartikan kebutuhan informasi, juga mampu sebagai perancang formulir rekam kesehatan atau rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan.
Pada institusi pelayanan kesehatan yang besar, dapat dibentuk tim pembuatan formulir yang terdiri dan beberapa perwakilan yang berasal dan unit kerja MIK, unit pelayanan terkait, pihak sistem informasi, pihak pengadaan barang/formulir, anggota tim mutu dan lainnya sesuai kebutuhan. Tim ini membantu pekerjaan administratif dan aplikasi informasi pasien serta terkait pula dalam pemilihan teknologi pengumpulan data.
Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan akut meliputi:
- Riwayat medis masa lalu.
- Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang perlu mendapat perawatan di sarana pelayanan akut.
- Instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.
- Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.
- Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk tindakan bedah, laporan konsultasi medis.
- Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.
- Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.
- Ahli farmasi memberikan informasi formulasi medikasi intravenous dan zat nutrisi pada pemberian suntikan (parenteral).
- Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes darah dan analisis laboratorium.
- Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.
- Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan elektroencephalogram.
- Patologis memberikan hasil pemeriksaan spesimen dalam pemeriksaan diagnostik ataupun pembedahan.
- Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed tomography pencitraan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) serta radiologis ahli kedokteran nuklir yang melaporkan hasil terapi radiasi.
Selain data klinis di atas, terdapat beragam sumber data tentang ihwal pasien (patient-identifiable source data) yang disimpan dalam basis data terpisah atau pada lokasi lain namun diringkas dalam rekam kesehatan legal dalam bentuk interpretasi klinis,catatan atau laporan dan sumber lain (derivative).
Contohnya adalah:
- Potret untuk memperjelas identifikasi pasien.
- Rekaman audio asli yang digunakan dalam pendiktean korespondensi.
- Film diagnostik dan pencitraan.
- Elektrokardiograp.
- Prosedur medis dalam bentuk video dan konsultasi telemedis.
