Pemeriksaan Barang Bukti Hidup Pada Kasus Pemakaian Narkoba

Masalah narkotika dan maraknya kenakalan remaja menjadi perhatian yang serius dari semua pihak. Presiden RI melalui Instruksi Presiden No 6/1971, tentang penanggulangan peredaran gelap dan penyalahgunaan narkotika seperti morphine, heroin, obat-obatan yang mengandung opium dan merokok ganja. Undang- undang yang mengatur tentang zat- zat ini sudah jelas, yaitu Undang- Undang No. 9 tahun 1976 yang berkaitan dengan narkotika.

Dalam UU Narkotika, yang tergolong narkotika adalah ganja, kokain, dan opioid/opiat. Sedangkan yang termasuk jenis opiat adalah morfin dan heroin. Narkotika adalah jenis obat yang biasa digunakan dalam terapi untuk menghilangkan rasa nyeri seperti pada penderita kanker. Sementara, kini, peredaran ilegal narkotika semakin marak. Penyalahgunaan narkotika di kalangan remaja semakin sulit dibendung. Akibatnya, selama satu dekade terakhir di negeri ini telah ditemukan ratusan ribu pecandu narkotika dan zat adiktif lainnya. Keracunan narkotika juga cepat terjadi dengan menekan pusat pernapasan, napas menjadi lambat, pengguna merasa 'melayang', tekanan darah menurun, dan dapat membuat pengguna menjadi koma hingga meninggal dunia. Sekitar 2% dari pengguna narkotika melalui suntikan meninggal dunia setiap tahunnya karena over dosis atau infeksi.
Morfin adalah obat yang mewakili kelompok besar opioid yang terdiri dari opium alam (asli), sintetis, semi sintetis, devirat dan garamnya. Sering disalahgunakan untuk memperoleh efek yang tidak ada pada medikasi medis, morfin mempunyai efek analgesik dan morfin sendiri sedikit sekali diabsorpsi dari saluran cerna.
Sangat mungkin bagi seorang dokter untuk membuat visum et repertum yang berkaitan dengan kasus-kasus penyalahgunaan narkotika ini, oleh karena itu, selayaknya kita mengetahui dan memahami zat-zat yang berkaitan dengan narkoba (narkotika dan obat-obatan lainnya), salah satunya adalah morfin dimana gejala-gejala keracunan morfin yang mungkin ditemui pada korban, baik yang masih hidup maupun yang sudah meninggal.
II. 1OPIOID
Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan.(Latief dkk, 2001; Sarjono dkk, 1995).
KLASIFIKASI OPIOID
Yang termasuk golongan opioid ialah : (1) obat yang berasal dari opium-morfin ; (2) senyawa semisintetik morfin ; (3) senyawa sintetik yang berefek seperti morfin (Sarjono dkk, 1995).
Didalam klinik opioid dapat digolongkan menjadi lemah (kodein) dan kuat (morfin). Akan tetapi pembagian ini sebetulnya lebih banyak didasarkan pada efikasi relatifnya, dan bukannya pada potensinya. Opioid kuat mempunyai rentang efikasi yang lebih luas, dan dapat menyembuhkan nyeri yang berat lebih banyak dibandingkan dengan opioid lemah. Penggolongan opioid lain adalah opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan tebain), semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan remifentanil). (Latief dkk, 2001; Wibowo S dan Gopur A., 1995).
Sedangkan berdasarkan kerjanya pada reseptor opioid maka obat-obat Opioid dapat digolongkan menjadi ; .(Latief dkk, 2001; Sarjono dkk, 1995; Wibowo S dan Gopur A., 1995).
1.Agonis opoid
Merupakan obat opioid yang menyerupai morfin yang dapat mengaktifkan reseptor, tertama pada reseptor , dan mungkin pada reseptor k contoh ; morfin, papaveretum, petidin (meperidin, demerol), fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin.
2.Antagonis opioid
Merupakan obat opioid yang tidak memiliki aktivitas agonis pada semua reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor, contoh ; nalokson.
3.Agonis-antagonis (campuran) opioid
Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai agonis pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin.
MEKANISME KERJA
Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas diseluruh jaringan system saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbic, thalamus, hipothalamus corpus striatum, system aktivasi retikuler dan di korda spinalis yaitu substantia gelatinosa dan dijumpai pula di pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida endogen (metenkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan menghasilkan efek. (Latief, 2001).
Reseptor tempat terikatnya opioid disel otak disebut reseptor opioid dan dapat diidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu antara lain: .(Latief dkk, 2001; Sarjono dkk, 1995; Wibowo S dan Gopur A., 1995).
Reseptor  (mu) : -1, analgesia supraspinal, sedasi.
-2, analgesia spinal, depresi nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot.
Reseptor  (delta) : analgesia spinal, epileptogen..
Reseptor k (kappa) : k-1, analgesia spinal.
k-2 tak diketahui.
k-3 analgesia supraspinal.
Reseptor  (sigma) : disforia, halusinasi, stimulasi jantung.
Reseptor  (epsilon) : respon hormonal.
Suatu opioid mungkin dapat berinteraksi dengan semua jenis reseptor akan tetapi dengan afinitas yang berbeda, dan dapat bekerja sebagai agonis, antagonis, dan campuran. .( Sarjono dkk, 1995; Wibowo S dan Gopur A., 1995).
Opioid mempunyai persamaan dalam hal pengaruhnya pada reseptor ; karena itu efeknya pada berbagai organ tubuh juga mirip. Perbedaan yang ada menyangkut kuantitas, afinitas pada reseptor dan tentu juga kinetik obat yang bersangkutan.
Secara umum, efek obat-obat narkotik/opioid antara lain ;
A.Efek sentral ;
a.Menurunkan persepsi nyeri dengan stimulasi (pacuan) pada reseptor opioid (efek analgesi).
b.Pada dosis terapik normal, tidak mempengaharui sensasi lain.
c.Mengurangi aktivitas mental (efek sedative).
d.Menghilangkan konplik dan kecemasan (efek transqualizer).
e.Meningkatkan suasana hati (efek euforia), walaupun sejumlah pasien merasakan sebaliknya (efek disforia).
f.Menghambat pusat respirasi dan batuk (efek depresi respirasi dan antitusif).
g.Pada awalnya menimbulkan mual-muntah (efek emetik), tapi pada akhirnya menghambat pusat emetik (efek antiemetik).
h.Menyebabkan miosis (efek miotik).
i.Memicu pelepasan hormon antidiuretika (efek antidiuretika).
j.Menunjukkan perkembangan toleransi dan dependensi dengan pemberian dosis yang berkepanjangan.
B. Efek perifer ;
a.Menunda pengosongan lambung dengan kontriksi pilorus.
b.Mengurangi motilitas gastrointestinal dan menaikkan tonus (konstipasi spastik).
c.Kontraksi sfingter saluran empedu.
d.Menaikkan tonus otot kandung kencing.
e.Menurunkan tonus vaskuler dan menaikkan resiko reaksi ortostastik.
f.Menaikkan insidensi reaksi kulit, urtikaria dan rasa gatal karena pelepasan histamin, dan memicu bronkospasmus pada pasien asma.

II. 2 MORFIN
Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial lebih mudah dan menguntungkan, yang dibuat dari bahan getah papaver somniferum. Morfin paling mudah larut dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya cukup panjang (long acting). .(Latief dkk, 2001; Sarjono dkk, 1995).

Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni tidak begitu mempengaharui unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi), penglihatan dan pendengaran ; bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah pemberian morfin dosis terapi.
Efek analgesi morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme ; (1) morfin meninggikan ambang rangsang nyeri ; (2) morfin dapat mempengaharui emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh korteks serebri dari thalamus ; (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat.
Farmakodinamik
Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot polos. Efek morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi. Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar. Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiper aktif reflek spinal, konvulsi dan sekresi hormone anti diuretika (ADH). .(Latief dkk, 2001; Sarjono dkk, 1995; Wibowo S dan Gopur A., 1995; Omorgui, 1997).
Farmakokinetik
Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka. Morfin juga dapat mmenembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaharui janin. Ekresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalam tinja dan keringat.
Indikasi
Morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai ; (1) Infark miokard ; (2) Neoplasma ; (3) Kolik renal atau kolik empedu ; (4) Oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner ; (5) Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan ; (6) Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.
Dosis dan sediaan
Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengguranggi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa 1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yamg diperlukan.
Morfin diperdagangkan secara bebas dalam bentuk :
1. Bubuk atau serbuk
Berwarna putih dan mudah larut dalam air. Dapat disalahgunakan dengan jalan menyuntikkan, merokok atau mencampur dalam minuman, adakalanya ditaburkan begitu saja pada luka-luka bekas disilet sendiri oleh para korban.
2. Cairan
Berwarna putih disimpan dalam ampul atau botol, pemakaiannya hanya dilakukan dengan jalan menyuntik.
3. Balokan
Dibuat dalam bentuk balok-balok kecil dengan ukuran dan warna yang berbeda-beda.
4. Tablet
Dibuat dalam bentuk tablet kecil putih.
Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian subkutan (dibawah kulit) atau intra muskuler, tetapi tidak diabsorbsi dengan baik di saluran pencernaan. Oleh sebab itu morfin tidak pernah tersedia dalam bentuk obat minum. Efek subyektif yang dialami oleh individu pengguna morfin antara lain merasa gembira, santai, mengantuk, dan kadang diakhiri dengan mimpi yang menyenangkan. Pengguna morfin umumnya terlihat apatis, daya konsentrasinya menurun, dan pikirannya sering terganggu pada saat tidak menggunakan morfin. Efek tersebut yang selanjutnya menyebabkan penggunanya merasa ketagihan.
Disamping memberi manfaat klinis, morfin dapat memberikan resiko efek samping yang cukup beragam, antara lain efek terhadap sistema pernafasan, saluran pencernaan, dan sistema urinarius.
Efek pada sistema pernafasan berupa depresi pernafasan, yang sering fatal dan menyebabkan kematian. Efek ini umumnya terjadi beberapa saat setelah pemberian intravenosa atau sekitar satu jam setelah disuntikkan intramuskuler. Efek ini meningkat pada penderita asma, karena morfin juga menyebabakan terjadinya penyempitan saluran pernafasan.
Efek pada sistema saluran pencernaan umumnya berupa konstipasi, yang terjadi karena morfin mampu meningkatkan tonus otot saluran pencernaan dan menurunkan motilitas usus. Pada sistema urinarius, morfin dapat menyebabkan kesulitan kencing. Efek ini timbul karena morfin mampu menurunkan persepsi terhadap rangsang kencing serta menyebabkan kontraksi ureter dan otot- otot kandung kencing. Tanda- tanda pemakaian obat bervariasi menurut jenis obat, jumlah yang dipakai, dan kepribadian sipemakai serta harapannya.
Gejala kelebihan dosis :
Pupil mata sangat kecil (pinpoint), pernafasan satu- satu dan coma (tiga gejala klasik). Bila sangat hebat, dapat terjadi dilatasi (pelebaran pupil). Sering disertai juga nausea (mual). Kadang-kadang timbul edema paru (paru-paru basah).
Gejala–gejala lepas obat :
Agitasi, nyeri otot dan tulang, insomnia, nyeri kepala. Bila pemakaian sangat banyak (dosis sangat tinggi) dapat terjadi konvulsi(kejang) dan koma, keluar airmata (lakrimasi), keluar air dari hidung(rhinorhea), berkeringat banyak, cold turkey, pupil dilatasi, tekanan darah meninggi, nadi bertambah cepat, hiperpirexia (suhu tubuh sangat meninggi), gelisah dan cemas, tremor, kadang-kadang psikosis toksik.
II. 3 Diagnosis Ketergantungan Narkotika
Diagnosis ketergantungan penderita opiat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis (medik psikiatrik) dan ditunjang dengan pemeriksaan urine. Pada penyalahgunaan narkotika jenis opiat, seringkali dijumpai komplikasi medis, misalnya kelainan pada organ paru-paru dan lever. Untuk mengetahui adanya komplikasi, dilakukan pemeriksaan fisik pada penderita oleh dokter ahli penyakit dalam, ditunjang oleh pemeriksaan X-ray thorax foto dan laboratorium untuk mengetahui fungsi lever (SGOT dan SGPT).
Banks A. dan Waller T. (1983) menyatakan bahwa edema paru akut merupakan komplikasi serius, terutama pada pecandu narkotika dosis tinggi (over dosis). Selanjutnya, komplikasi lainnya adalah hepatitis (4%). Komplikasi medis ini erat kaitannya dengan cara penggunaan narkotika tersebut, yaitu dengan dihirup (chasing dragon) melalui mulut atau hidung, heroin yang dipanasi di atas kertas alumunium foil, atau suntikan intravena. Khasiatnya terutama adalah analgetik (menghilangkan rasa nyeri) dan euforia (gembira). Pemakaian yang berulangkali dapat menimbulkan toleransi dan ketergantungan.
Penyalahgunaan narkotika merupakan suatu pola penggunaan zat yang bersifat patologik paling sedikit satu bulan lamanya. Opioida termasuk salah satu yang sering disalahgunakan manusia. Menurut ICD 10 (International Classification Diseases), berbagai gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dikelompokkan dalam berbagai keadaan klinis, seperti intoksikasi akut, sindroma ketergantungan, sindroma putus zat, dan gangguan mental serta perilaku lainnya.
Sindroma putus obat adalah sekumpulan gejala klinis yang terjadi sebagai akibat menghentikan zat atau mengurangi dosis obat yang persisten digunakan sebelumnya. Keadaan putus heroin tidak begitu membahayakan. Di kalangan remaja disebut "sakau" dan untuk mengatasinya pecandu berusaha mendapatkan heroin walaupun dengan cara merugikan orang lain seperti melakukan tindakan kriminal. Gejala objektif sindroma putus opioid, yaitu mual/muntah, nyeri otot lakrimasi, rinorea, dilatasi pupil, diare, menguap/sneezing, demam, dan insomnia. Untuk mengatasinya, diberikan simptomatik. Misalnya, untuk mengurangi rasa sakit dapat diberi analgetik, untuk menghilangkan muntah diberi antiemetik, dan sebagainya. Pengobatan sindroma putus opioid harus diikuti dengan program terapi detoksifikasi dan terapi rumatan.
Kematian akibat overdosis disebabkan komplikasi medis berupa gangguan pernapasan, yaitu oedema paru akut (Banks dan Waller). Sementara, Mc Donald (1984) dalam penelitiannya menyatakan bahwa penyalahgunaan narkotika mempunyai kaitan erat dengan kematian dan disabilitas yang diakibatkan oleh kecelakaan, bunuh diri, dan pembunuhan.
Penyalahgunaan obat- obatan sangat beragam, tetapi yang paling banyak digunakan adalah obat yang memiliki tempat aksi utama di susunan saraf pusat dan dapat menimbulkan gangguan- gangguan persepsi, perasaan, pikiran, dan tingkah laku serta pergerakan otot- otot orang ynag menggunakannya. Tujuan penyalahgunaan pada umumnya adalah untuk mendapatkan perubahan mental sesaat yang menyenangkan. Efek menenangkan sering dipergunakan untuk mengatasi kegelisahan, kekecewaan, kecemasan, dorongan- dorongan yang terlalu berlebihan oleh orang yang lemah mentalnya atau belum matang kepribadiannya. Sedangkan efek merangsang sering dipakai untuk melancarkan pergaulan, atau untuk suatu tugas, menambah gairah sex, meningkatkan daya tahan jasmani.
Penyalahgunaan obat dapat diketahui dari hal-hal sebagai berikut :
1. tanda- tanda pemakai obat
2. keadaan lepas obat
3. kelebihan dosis akut
4. komplikasi medik ( penyulit kedoktearn )
5. komplikasi lainnya ( sosial, legal, dsb)

II.4. Pemeriksaan Barang Bukti Hidup Pada Kasus Pemakai Morfin
Kasus keracunan merupakan kasus yang cukup pelik, karena gejala pada umumnya sangat tersamar, sedangkan keterangan dari penyidik umumnya sangat minim.Hal ini, tentu saja akan menyulitkan dokternya, apalagi untuk racun- racun yang sifat kerjanya mempengaruhi sistemik korban. Akibatnya pihak dokter/ laboratorium akan terpaksa melakukan pendeteksian yang sifatnya meraba- raba, sehingga harus melakukan banyak sekali percobaan yang mana akan menambah biaya pemeriksaan. Untuk memudahkan pemeriksaan, dilakukan pembagian kasus keracunan sebagai berikut:
II.4.1. Anamnesa dan Pemeriksaan fisik
Gejala klinis :
1. pada umumnya sama dengan gejala klinis keracunan barbiturate; antara lain nusea, vomiting, nyeri kepala, otot lemah, ataxia, suka berbicara, suhu menurun, pupil menyempit, tensi menurun dan sianosis.
2. pada keracunan akut :
a. miosis; b. coma; c. respirasi lumpuh
3. gejala keracunan morfin lebih cepat nampak daripada keracunan opium;
4. gejala ini muncul 30 menit setelah masuknya racun, kalau parenteral, timbulnya hanya beberapa menit sesudah masuknya morfin.
Tahap 1
Tahap eksitasi
Berlangsung singkat, bahkan kalau dosisnya tinggi, tanpa ada tahap 1.
1. Kelihatan tenang dan senang, tetapi tak dapat istirahat ;
2. Halusinasi
3. Kerja jantung meningkat, wajah kemerahan dan kejang-kejang;
4. Dapat menjadi maniak
Tahap 2
Tahap stupor
Dapat berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam (gejala ini selalu ada)
1. Kepala sakit, pusing berat dan kelelahan;
2. Merasa ngantuk dan selalu ingin tidur;
3. Wajah sianosis, pupil amat mengecil; dan
4. Pulse dan respirasi normal.
Tahap 3
Tahap Coma :
Tidak dapat dibangunkan kembali
1. Tidak ada reaksi nyeri, refleks menghilang, otot-otot relaksasi;
2. Proses sekresi;
3. Pupil pinpoint, refleks cahaya negative. Pupil melebar kalau ada asfiksisa, dan ini merupakan tanda akhir;
4. Respirasi cheyne stokes; dan
5. Pulse menurun, kadang-kadang ada kejang,akhirnya meninggal.
II. Pemeriksaan Toksikologi
Sebagai barang bukti :
1. Urin, cairan empedu dan jaringan tempat suntikan;
2. Darah dan isi lambung, diperiksa bila diperkirakan keracunannya peroral;
3. Nasal swab, kalau diperkirakan melalui cara menghirup; dan
4. Barang bukti lainnya.
Metode
1. Dengan Thin Layer Chromatography atau dengan Gas Chromatography (Gas Liquid Chromatography)
Pada metode TLC, terutama pada keracunan peroral: barang bukti dihidroliser terlebih dahulu sebab dengan pemakaian secara oral,morfin akan dikonjugasikan terlebih dahulu oleh glukuronida dalam sel mukosa usus dan dalam hati. Kalau tanpa hidrolisa terlebih dahulu, maka morfin yang terukur hanya berasal dari morfin bebas, yang mana untuk mencari beberapa morfin yang telah digunakan, hasil pemeriksaan ini kurang pasti.
2. Nalorfine Test
Penafsiran hasil test :
Kadar morfin dalam urin, bila saam dengan 5 mg%, berarti korban minum heroin atau morfin dalam jumlah sangat banyak. Bila kadar morfin atau heroin dalam urin 5-20 mg%, atau kadar morfin/heroin dalamdarah 0,1-0,5 mg%, berarti pemakaiannya lebih besar dosis lethalis.
Permasalahan timbul bila korban memakai morfin bersama dengan heroin atau bersama kodein. Sebab hasil metabolic kodein, juga ada yang berbentuk morfin, sehingga morfin hasil metabolic narkotika tadi berasal dari morfinnya sendiri dan dari kodein. Sebagai patokan dapat ditentukan, kalau hasil metabolit morfinnya tinggi, sedang mensuplai morfin hanya sedikit, dapat dipastikan korban telah mensuplai juga kodein cukup banyak.

II.5. Pemeriksaan Barang Bukti Mati Pada Kasus Pemakai Morfin
Penyelidikan pada kasus kematian akibat pemakaian narkoba memerlukan kerja sana dalam satu tim yang terdiri dari kepolisian (penyidik), ahli forensic, psikiater maupun ahli toksikologi. Pertanyaan–pertanyaan yang sering muncul sehubungan dengan hal di atas meliputi apakah kejadian tersebut merupakaan kesengajaan (bunuh diri), kecelakaan, ataupun kemungkianan pembunuhan? jenis obat apakah yang digunakan? Melalui cara bagaimanakah pemakaian obat tersebut? Adakah hubungan antara waktu pemakaian dengan saat kematian? Apakah korban baru pertama kali memakai, atau sudah beberapa kali memakai, ataupun sudah merupakan pecandu berat? Adakah riwayat alergi terhadap obat tersebut? Apakah jenis narkoba yang digunakan memprovokasi penyakit- penyakit yang mungkin sudah ada pada korban? Apakah mungkin penyakit tersebut terlibat sehubungan dengan kematian korban? Ringksnya, penyidikan terhadap kasus narkoba meliputi 4 aspek, yaitu :
1. TKP (Tempat Kejadian Perkara) ;
2. Riwayat korban ;
3. Otopsi ; dan
4. Pemeriksaan Toksikologi
Dalam kaitannya dengan TKP, dapat ditemukan bukti- bukti adanya pemakaian narkoba. Semua pakaian maupun perhiasan dan juga barang bukti narkoba yang ditemukan di TKP harus diperiksa dan dianalisa lebih lanjut. Riwayat dari korban yang perlu digali meliputi riwayat pemakaian narkoba yang bisa didapatkan melalui catatan kepolisian, informasi dari keluarga, teman, maupun saksi- saksi yang berkaitan dengan informasi penggunaan narkoba (Tedeschi, 1977)
Otopsi dikonsentrasikan pada pemeriksaan luar dan daalm dan juga pada pengumpulan sampel yang adekuat untuk pemerikasaan toksikologi. Biasanya temuan yang paling sering didapatkan pada pemeriksaan luar adalah busa yang berasal dari hidung dan mulut. Hal ini merupakan karakteristik kematian yang disebabkan oleh pemakaian narkoba meskipun tidak bersifat diagnostik, karena pada kasus tenggelam, asfiksia, maupun gagal jantung dapat juga ditemukan tanda kematian di atas. Selain itu pada pemeriksaan luar dapat juga ditemukan bekas penyuntikan maupun sayatan- sayatan di kulit yang khas pada pemakaian narkoba.
Pada pemeriksaan dalam, penyebab kematian harus digali dengan cara mencari tanda- tanda dari komplikasi akibat pemakaian narkoba. Pembukaan cavum pleura dan jantung dibarengi dengan mengguyur air untuk melihat adanya pneumothoraks, maupun emboli udara. Pada pemeriksaan paru, biasanay didapatkan paru membesar sebagai akibat adanya edema dan kongesti. Pada pemeriksaan getah lambung jarang didapatkan bahan – bahan narkoba yang masih utuh tetapi warna dari cairan lambung daapt memberi petunjuk mengenai jenis narkoba yang dikonsumsi. Saluran pencernaan harus diperiksa secara keseluruhan untuk mencari bukti adanya usaha – usaha oenyelundupan narkoba ( Tedeschi, 1977).
Pemeriksaan makroskopis meliputi pemeriksaan kulit dan vena pada daerah- daerah yang dicurigai merupakn tempat suntikan. Penilaian mengenai adanya perdarahan, peradangan, benda- benda asing, dan tingkat ketebalan vena akan dapat memberikan informasi mengenai berapa lama telah dilakukan kebiasaan menyuntik.
Ahli toksikologi perlu mendapatkan riwayat paling lengkap dan berbagai macam barang bukti untuk dilakukan pemeriksaan. Jaringan dan cairan tubuh yang diperiksa meliputi hepar, ginjal, paru, otak, getah lambung, urine, darah, dan cairan empedu. .Cairan empedu dan urine secara khusus sangat penting pada kasus- kasus kematian akibat pemakaian opiate. Rambut dan kuku kadang- kadang perlu diperiksa untuk pemeriksaan toksikologi lain. Usapan mukosa hidung kadang- kadang dapat menunjukkan bekas hisapan pada pemakaian kokain maupun heroin ( Knight, 1996).
Pemeriksaan pada kematian akibat pemakaian opioid ( morfin atau heroin )
A. Pemeriksaan luar
Tanda- tanda yang khas sukar didapat, namun masih ada beberapa petunjuk yang dapat dipakai sebagai acuan membuat kesimpulan sebab kematian.
1. Needle marks
Lokasi : fossa ante cubiti, lengan atas, dan punggung tangan dan kaki. Tempat lain adalah leher, dibawah lidah, perineal, dan pada perempuan disekitar papilla mamae.
Needle marks yang masih baru sering disertai tanda- tanda perdarahan sub kutan, perivenous, yaitu kalau dipencet akan keluar cairan serum atau darah. Pada kasus ketagihan, banyak terdapat bekas suntikan yang lama berupa jaringan parut titik- titik sepanjang lintasan vena dan disebut “intravenous mainline tracks”. Kadang – kadang untuk menyamarkan needle marks itu dituttup dengan gambaran tattoase. Juga dapat ditemukan abses, granuloma atau ulkus, yang mana cara ini serinag didapatkan pada korban yang melakukannya dengan cara suntikan subkutan. Dengan demikian efek toksikologinya diperlama, artinya efek kenikmatannya menjadi lebih tahan lama. Pada mereka inilah sering diketemukan adanya tanda- tanda abses dan lain sebagainya. Bagaimana kalau tidak terdapat tanda bekas suntikan? Bisa saja hal ini terjadi, sebab mungkin sekali korban menggunakan cara lain, misalnya denngan menghirup bau morfin, atau merokok dengan campuran heroin. Oleh karena itu dalam pemeriksaan toksikologi, perlu diambil sediaan usap ingus (‘nasal swab’) sebagai bahan BBB.
2. hipertrofi kelenjar getah bening regional
Pada korban yang sering menyuntik lengannya maka sering terdapat hipertrofi kelenjar getah bening di regio aksiler.Hal ini merupakan ‘Drain phenomenon’. Biasanya karena jarum suntikannya tidak steril. Dengan pemeriksaan PA tampak hipertrofi dan hyperplasia limfositik.
3. gelembung-gelembung pada kulit
Sering terdapat pada telapak tangan/kaki, dan hal ini sering dilakukan untuk suntikan dalam jumlah besar (overdosis). Harus dibedakan dengan intoksikasi gas CO dan barbiturate.
4. Tanda mati lemas
Keluarnya busa putih dan halus dari lubang hidung dan mulut yang makin lama tampak kemerahan karena adanya proses autolisis. Tanda ini dianggap sebagai tanda terjadinya edema pulmonum. Juga terdapat tanda sianosis pada muka, kuku, ujung-ujung jari, dan bibir. Juga ada tanda perdarahan (bintik-bintik perdarahan) pada kelopak mata. Bahkan pada keracunan dengan membau, dapat ditemukan perforasi pada septum nasi.
B. Pemeriksaan Dalam
Paru-paru
1. Perubahan akut :
Mulai saat suntikan terakhir sampai dengan saat kematian. Adapun perubahan awal yang terjadi adalah :
a). Dari 0 sampai 3 jam :
hanya terdapat edema dan kongesti sel-sel mononuclear atau makrofag pada dinding alveoli. PA : Paru-paru tampak voluminous, kadang-kadang bagian posterior lebih padat sehingga tak ada krepitasi. Bagian anterior tampak ada emfisema yang difus dengan terdapat benda-benda asing yang terisap di dalam bronkus. Tampak ada kongesti, edema dengan sel-sel mononuclear dalam alveoli.
b). Dari 3 sampai 12 jam
1. Terdapat narcotic lungs (siegel)
Tanda ini amat bermakna ( 25 % kasus). Secara makroskopis tampak paru sangat mngembang (over inflated). Trachea tertutup busa halus. Pada permukaan paru-paru dan penampangnya tampak gambaran lobuler akibat adanya bermacam-macam tingkat aerasi (atelaksi adalah aerasi yang normal, amat mengembang, dan emfisma), kongesti, dan terdapat perdarahan di beberapa tempat terutama di bagian belakang dan bawah (posterior dan inferior). Secara PA, tampak sel-sel makrofag, perdarahan alveolar, intrabronkhiolar, subpleural, dan sel-sel polimorfonuklear.
2. Dapat ditemukan juga aspirat di daalm traktus respiratorius. Sering berupa susu, karena susu sering dianggap antidotum opiate.
c. Dari 12 sampai 24 jam
Proses pneumoniasis tampak lebih rata, tampak sel-sel PMN. Sedangkan proses lanjut yang dapat terjadi adalah apabila interval > 24 jam. Akan tampak pneumonia lobularis diffusa, tampak kecoklatan dan granula.
2. Perubahan kronis
Terdapat perubahan berupa pneumonia granulosis vascular. Akibat tanda adanya reaksi talk (magnesium silikat, filter untuk natkotika). Talk ini juga dapat masuk bersama narkotik saat disuntikkan. Kristal-kristal ini dapat dilihat dengan mikroskop polarisasi, berwarna putih, bening atau kekuningan, dan terdapat garis refraksi. Granuloma-granuloma ini bisa dilihat dalam vascular, perivascular, atau di dalam alveolus.
Hati
Perubahan ini nampak lebih jelas pada korban yang sudah lama menyandu. Terdapat pengumpulan limfosit, sel-sel PMN, dan beberapa sel-sel narkotika. Juga nampak fibrosis jaringan, dan adanya sel-sel ductus biliaris yang mengalami proliferasi. Ada 4 kelainan :
1. Hepatitis agresif kronika : tandanya ada pembentukan septa ;
2. Hepatitis persisten kronikA : adanya infiltrasi sel radang didaerah portal
3. Hepatitis reaktif kronika ;dan
4. Perlemakan hati.
Getah bening
Lokasi : terutama di daerah portal hepatic, di sekitar caput pancreas dan ductus choledocus. Makin berat menyandunya, makin banyak kelainanya.
Makroskopis : tampak pembesaran
Mikroskopis : tampak adanya hyperplasia dan hipertropi limfosit.
C. Pemeriksaan toksikologi
Sebab BBB:
1. Urin, cairan empedu, dan jaringan temapt suntikan;
2. darah dan isi lambung, diperiksa bila keracunanya peroral;
3. nasal swab, kalau diperkirakan melalui cara membau dan menghirup
4. barang bukti lainnya.
Metode :
1. Dengan Thin Layer Chromatography atau dengan gas Chromatography;
2. Dengan Nalorfine Test.

DAFTAR PUSTAKA


Dwiprahasto, I., 1993, Aspek Farmakologik Alkohol dan Narkotok dalam Seminar Penyalahgunaan Alakohol dan Naarkotika, Ikatan Dokter Indonesia, Yogyakarta

Hamdani dan Nyowito, 1992, Ilmu kedokteran Kehakiman, Edisi Ke-2, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Jaffe, J.H., 1991, Drug addiction and Drug Abuse In The Farmakolaogical Basis of Therapeutics, 8 th edition, Pergamon Press, New york

Knight, B., 1996, Forensic Pathology, Oxford University Press Inc., New York

Latief. S. A, Suryadi K. A, dan Dachlan M. R, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi II, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-UI, Jakarta, Juni, 2001, hal ; 77-83, 161.

Omorgui, s, Buku Saku Obat-obatan Anastesi, Edisi II, EGC, Jakarta, 1997, hal ; 203-207.

Sardjono, Santoso dan Hadi rosmiati D, farmakologi dan terapi, bagian farmakologi FK-UI, Jakarta, 1995 ; hal ; 189-206.

Samekto wibowo dan Abdul gopur, farmako terapi dalam neuorologi, penerbit salemba medika, 1995; hal : 138-143.

Tedeschi, E., 1977, Forensic Medicine, Vol II, W B Saunders Company, West Washington Squartz, Philadelphia

Undang-Undang No 9 tahun 1976 tentang Narkotika

Leukemia Mieloblastik

Leukemia adalah salah satu penyakit keganasan yang sangat ditakuti oleh masyarakat dewasa ini. Di Amerika Serikat, diperkirakan leukemia merupakan 2,7 persen dari semua penyakit keganasan yang terdiagnose dan 3,7 persen penyebab kematian akibat keganasan. Meskipun telah dilakukan berbagai penelitian, etiologi dari keganasan hemopoetik ini tidak diketahui secara keseluruhan. ( 1 )

Leukemia pertama kali diketahui sebagai suatu penyakit “darah putih” oleh Bannet dan Virchoe pada tahun 1845. Secara umum, leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang berbeda dari normal, jumlahnya berlebihan dan oleh karena menginfiltrasi sumsum tulang dapat menyebabkan anemia, trombositopenia atau granulositopenia, dan diakhiri dengan kematian. Kematian sering terjadi karena perdarahan akibat trombositopenia, atau infeksi karena granulositopenia. ( 2 )
Leukemia dibagi menjadi akut dan kronik. Dengan kemajuan pengobatan akhir-akhir ini, penderita LLA dapat hidup lebih lama lagi daripada penderita LMK. Jadi pembagian akut dan kronik tidak lagi mencerminkan lamanya harapan hidup. Pembagian ini masih menggambarkan kecepatan timbulnya gejala dan komplikasi. ( 2 )
Leukemia akut dibagi menjadi 2 macam yaitu LMA (Leukemia Mieloblastik Akut) dan LLA (Leukemia Limfoblastik Akut). Perbedaan antara LMA dan LLA terutama sekali pada usia penderita dimana pada LLA lebih banyak diderita oleh anak-anak  80 %, sedangkan pada LMA lebih banyak diderita oleh orang dewasa  80 %. ( 1 )
Insidensi LMA diperkirakan 2 sampai 3 per 100.000 penduduk dalam satu tahun ( 2 ). Di RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo/FK UI periode 1973-1974 terdapat 15 kasus LMA dari 21 kasus LMA ( 3 ). Di RS Dr. Soetomo/FK UNAIR Surabaya dilaporkan kasus LMA sebanyak 22 kasus selama periode 1978-1983 ( 4 ). Di RSUP Dr. Sardjito/FK UGM Yogyakarta dilaporkan bahwa LMA menduduki urutan ke 6 dari 10 kelompok besar kasus keganasan. Menurut laporan tersebut didapat 16 kasus LMA dari 246 kasus keganasan utama di RSUP Dr. Sardjito selama tahun 1989 ( 5 ).
Leukemia masih merupakan penyakit yang sampai sekarang belum dapat diobati dengan hasil yang memuaskan. Pengobatan terhadap leukemia pada garis besarnya bertujuan untuk mencapai remisi dan selanjutnya mempertahankan remisi itu selama mungkin. ( 6 )
BAB II
I S I

II.1. Definisi
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombositopenia dan diakhiri dengan kematian. ( 2 )
Leukemia adalah suatu kelompok neoplasma hematogenous yang muncul dari transformasi sel-sel hematopoetik yang ganas, sel-sel leukemia berproliferasi terutama dalam sumsum tulang dan jaringan limfoid, mengganggu hematopoisis dan immunitasi normal. ( 7 )
Leukemia mieloblastik akut adalah proliferasi sel-sel mieloid, akibat gagalnya sel-sel ganas untuk matang lebih dari tahap mieloblastik atau promielosit. ( 7 )
Leukemia mieloblastik Akut adalah satu penyakit keganasan sumsum tulang yang mempunyai tnada khas berupa gangguan diferensiasi sel-sel mieloid. Sel-sel leukemia ini diblokade pada tahap maturasi menjadi bentuk yang bervariasi. ( 8 )

II.2. Etiologi
Etiologi leukemia tidak diketahui dengan pasti, namun terdapat beberapa faktor predisposisi yang diduga memegang peranan.
Faktor instrinsik (host) dan faktor ekstrinsik (lingkungan), yaitu ( 3 ) :
a.Faktor Instrinsik
- Keturunan dan Kelainan Kromosom
Leukemia tidak diwariskan, tetapi sejumlah individu memiliki faktor predisposisi untuk mendapatkannya. Risiko terjadinya leukemia meningkat pada saudara kembar identik penderita leukemia akut, demikian pula pada suadara lainnya, walaupun jarang. Pendapat ini oleh Price atau Wilson (1982) yang menyatakan jarang ditemukan leukemia Familial, tetapi insidensi leukemia terjadi lebih tinggi pada saudara kandung anak-anak yang terserang dengan insiden yang meningkat sampai 30 % pada kembar identik (monozigot). ( 10 )
Kejadian leukemia meningkat pada penderita dengan kelainan fragilitas kromosom (anemia fancori) atau pada penderita dengan jumlah kromosom yang abnormal seperti pada sindrom Duwa, sindrom klinefelter dan sindrom turner. ( 9 )
- Defisiensi Imun dan Defisiensi Sumsum Tulang
Sistem imunitas tubuh kita memiliki kemampuan untuk mengidentifikasi sel yang berubah menjadi sel ganas. Gangguan pada sistem tersebut dapat menyebabkan beberapa sel ganas lolos dan selanjutnya berproliferasi hingga menimbulkan penyakit. Hipoplasia dari sumsum tulang mungkin sebagai penyebab leukemia. ( 11 )
b.Faktor Ekstrinsik
Faktor Radiasi
Adanya efek leukemogenik dan ionisasi radiasi, dibuktikan dengan tingginya insidensi leukemia pada ahli radiologi (sebelum ditemukan alat pelindung), penderita dengan pembesaran kelenjar tymus, Ankylosing spondilitis dan penyakit Hodgkin yang mendapat terapi radiasi. Diperkirakan 10 % penderita leukemia memiliki latar belakang radiasi ( 11 ). Sebelum proteksi terhadap sinar rutin dilakukan, ahli radiologi mempunyai risiko menderita leukemia 10 kali lebih besar. Penduduk Hiroshima dan Nagasaki yang hidup sesudah ledakan bom atom tahun 1945 mempunyai insidensi LMA dan LMK sampai 20 kali lebih banyak ( 2 ). Demikian pula pada penderita ankylosing spondilitis yang diobati dengan sindar radioaktif lebih dari 2000 rads mempunyai insidensi LMA 14 kali lebih banyak. ( 11 )
Bahan Kimia dan Obat-obatan
Bahan-bahan kimia terutama Hydrokarbon sangat berhubungan dengan leukemia akut pada binatang dan manusia. Remapasan Benzen dalam jumlah besar dan berlangsung lama dapat menimbulkan leukemia. Penelitian Akroy et al (1976) telah membuktikan bahwa pekerja pabrik sepatu di Turki yang kontak lama dengan benzen dosis tinggi banyak yang menderita LMA ( 12 ). Kloramfenikol dan fenilbutazon diketahui menyebabkan anemia aplastik berat, tidak jarang diketahui dikahiri dengan leukemia, demikian juga dengan Arsen dan obat-obat imunosupresif. ( 11 )
Infeksi Virus
Virus menyebabkan leukemia pada beberapa dirating percobaan di laboratorium. Peranan virus dalam timbulnya leukemia pada manusia masih dipertanyakan. Diduga yang ada hubungannya dengan leukemia adalah Human T-cell leukemia virus (HTLV-1), yaitu suatu virus RNA yang mempunyai enzim RNA transkriptase yang bersifat karsinogenik ( 13 ).
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada binatang. Timbulnya leukemia dipengaruhi antara lain oleh umur, jenis kelamin, strain virus, faktor imunologik serta ada tidaknya zat kimia dan sinar radioaktif. Sampai sekarang tidak atau belum dapat dibuktikan bahwa penyebab leukemia pada manusia adalah virus. Walaupun demikian ada beberapa hasil penelitian yang menyokong teori virus sebagai penyebab leukemia, antara lain enzyme reverse transcriptase ditemukan dalam darah penderita leukemia. Seperti diketahui enzim ini ditemukan di dalan virus onkogenik seperti retrovirus tipe-C, yaitu jenis virus RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. ( 2 )

II.3. Insidensi, Umur dan Jenis Kelamin
II.3.1. Insidensi
Dari hasil penelitian Waler House et al (1982) bahwa insidensi LMA di negara Kanada, AS, Denmark dan Eropa adalah sekitar 2-3 per 100.000 penduduk ( 1 ). Di bagian Penyakit Dalam RSCM – FKUI pada tahun 1982 ada 38 kasus dan pada tahun 1983 ada 43 kasus ( 2 ).
II.3.2. Umur
LMA dapat mengenai semua umur. Namun rata-rata umur bagi penderita LMA adalah antara 50-60 tahun, serta puncak tertinggi insidensi LMA terdapat pada dekade ke-6. ( 8 )
Dari beberapa penelitian dilaporkan LMA sering ditemukan pada umur dewasa (85 %) daripada anak-anak (15 %). ( 2 )
II.3.3. Jenis kelamin
Pada umumnya, semua tipe leukemia termasuk LMA insidensinya lebih tinggi pada penderita laki-laki daripada wanita. Namun begitu, jumlah penderita laki-laki tidak berbeda jauh dari wanita sehingga ratio laki-laki dan wanita adalah 1 : 1. ( 9 )

II.4. Klasifikasi ( 1 ) ( 11 ) ( 14 )
Berdasarkan French – American – British System (FAB), yaitu klasifikasi morfologis yang didasarkan pada diferensiasi sel dari pematangan sel-sel leukemia predominan di dalam sumsum tulang, serta didasarkan pula pada penelitian sitokimiawi, LMA dibagi :
a.Leukemia Myeloblastik Akut diferensiasi minimal


b.Leukemia


c.Leukemia Mieloblastik Akut dengan Maturasi (M2)
Berbeda dengan M1 pada leukemia tipe M2 ini ditandai dengan banyaknya granulosit yang matang. Leukemia jenis ini diderita oleh sekitar 40% dari seluruh penderita LMA.
d.Leukemia Promielositik Akut (M3)
Pada leukemia tipe M3 ini ditandai dengan diferensiasi granulosit disertai promielosit hipergranular yang dikaitkan dengan disseminated intravaskular coagulation (DIC), sehingga pada leukemia tipe M3 terdapat manifestasi perdarahan seperti : hemoptisis, hematuria, perdarahan vagina, melena, hematemesis, dan perdarahan pulmonasi dan intrakranial. Perdarahan ini disebabkan trombositopeni atau DIC.jenis ini ditemukan  10% kasus dari seluruh kasus LMA.
e.Leukemia Mielomonositik Akut (M4)
Pada pemeriksaan sitologi ditemukan sel leukemia yang dominan mieloblas dan monosit di dalam darah dan sumsum tulang. Pada pemeriksaan klinis hampir sama dengan leukemia M1 – M3, tetapi menunjukkan gejala infiltra ekstramedular yang lebih tinggi seperti pada gingiva yang menyebabkan hipertrofi gingiva, kulit ataupun sistem saraf pusat dengan gejala pusing, nausea, vomitus dan kadang-kadang perdarahan intracranial.
f.Leukemia Monositik Akut (M5)
- MSa : leukemia monositik akut, kurang berdiferensiasi
- MSb : leukemia monositik akut, berdiferensiasi baik.
Leukemia tipe M5 ditandai dengan tingginya prevalensi tumor ekstramedular pada kulit, gingiva, mata, laring, lambung, rectum dan berbagai tempat lain. Hepatomegali dan splenomegali juga banyak terjadi dibandingkan dengan jenis leukemia yang lain. Leukemia tipe M5 ditemukan  10% dari seluruh kasus LMA dan sering pada anak-anak atau dewasa muda.
g.Leukemia Eritrositik Akut (M6)
Anemia dan trombositopenia pada semua kasus, umumnya dapat ditemukan kenaikkan jumlah leukosit. Sel darah merah terlihat anisositosis, poikilositosis, anisokromia dan basofilik. Pada sumsum tulang yang dominan mieloblas dan eritroblas, eritroblas sangat abnormal dengan banyaknya nukleus raksasa, bercabang dan tersebar. Tipe ini sekitar 5% dari seluruh kasus LMA.
h.Leukemia Megakariositik Akut (M7)
Pada pemeriksaan pasien terlihat lemah, lesu dan adanya perdarahan serta anemia dan leukopenia. Limfadenopati atau hepatosplenomegali sangat jarang ditemukan pada saat didiagnosis. Tingginya angka sel blast dan leukosit merupakan tanda keadaan yang sudah lanjut. Platelet mungkin normal atau mengalami kenaikkan pada saat diperiksa. Pada banyaknya kasus aspirasi sumsum tulang yang berhasil karena sumsum mengalami fibrosis. Pada biopsi sumsum dapat ditemukan sel blast yang kecil atau yang besar atau bahkan keduanya dan banyak sel megakariosit. Dari seluruh tipe LMA hanya 5 % saja termasuk tipe ini.

II.5. Manifestasi Klinik
II.5.1. Gejala
a.Kelemahan Badan dan Malaise
Merupakan keluhan yang sangat sering diketemukan oleh pasien, rata-rata mengeluhkan keadaan ini sudah berlangsung dalam beberapa bulan ( 13 ). Sekitar 90 % mengeluhkan kelemahan badan dan malaise waktu pertama kali ke dokter. Rata-rata didapati keluhan ini timbul beberapa bulan sebelum simptom lain atau diagnosa LMA dapat ditegakkan. Gejala ini disebabkan anemia, sehingga beratnya gejala kelemahan badan ini sebanding dengan anemia. ( 12 ), ( 15 )
b.Febris
Febris merupakan keluhan pertama bagi 15-20 % penderita. Seterusnya febris juga didapatkan pada 75 % penderita yang pasti mengidap LMA. Umumnya demam ini timbul karena infeksi bakteri akibat granulositopenia atau netropenia. Pada waktu febris juga didapatkan gejala keringat malam, pusing, mual dan tanda-tanda infeksi lain. ( 13 ), ( 15 )
c.Fenomena perdarahan
Simptom lain yang sering disebabkan adalah fenomena perdarahan, dimana penderita mengeluh sering mudah gusi berdarah, lebam, petechiae, epitaksis, purpura dan lain-lain. Beratnya keluhan perdarahan berhubungan erat dengan beratnya trombositopenia. ( 13 )
d.Penurunan berat badan
Penurunan berat badan didapatkan pada 50 % penderita tetapi penurunan berat badan ini tidak begitu hebat dan jarang merupakan keluhan utama.
Penurunan berat badan juga sering bersama-sama gejala anoreksia akibat malaise atau kelemahan badan. ( 13 ), ( 1 )
e.Nyeri tulang
Nyeri tulang dan sendi didapatkan pada 20 % penderita LMA ( 12 ). Rasa nyeri ini disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik dalam jaringan tulang atau sendi yang mengakibatkan terjadi infark tulang. ( 15 )

II.5.2. Kelainan Fisik
a.Kepucatan, takikardi, murmur
Pada pemeriksaan fisik, simptom yang jelas dilihat pada penderita adalah pucat karena adanya anemia. Pada keadaan anemia yang berat, bisa didapatkan simptom cardiorespiratorius seperti sesak nafas, takikardia, palpitasi, murmur, sinkope dan angina. ( 15 )
b.Pembesaran organ-organ
Walaupuan jarang didapatkan dibandingkan LLA, pembesaran massa abnomen atau limfonodi bisa terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemik pada penderita LMA. Splenomegali lebih sering didapatkan daripada hepatomegali. Hepatomegali jarang memberikan gejala begitu juga splenomegali kecuali jika terjadi infark. ( 13 )
c.Kelainan kulit dan hipertrofi gusi
Deposit sel leukemik pada kulit sering terjadi pada subtipe LMA tertentu, misalnya leukemia monoblastik (FAB M5) dan leukemia mielomonosit (FAB M4). Kelainan kulit yang didapatkan berbentuk lesi kulit, warna ros atau populer ungu, multiple dan general, dan biasanya dalam jumlah sedikit. Hipertrofi ini akibat infiltrasi sel-sel leukemia dan bisa dilihat pada 15 % penderita varian MSa, 50 % MSa dan 50 % M4. Namun hanya didapatkan sekitar 5 % pada subtipe LMA yang lain. ( 15 )
d.Sternal tenderness
Kelainan fisik ini didapatkan pada kira-kira dua per tiga kasus LMA ( 12 ), ( 14 ). Kelainan ini juga disebabkan infiltrasi sel-sel leukemik, terutama di tempat produksi sumsum tulang ( 15 ).

II.5.3. Kelainan Laboratium
a.Angka Leukosit
Pada umumnya, angak leukosit meningkat pada sebagian besar penderita LMA, tetapi angka leukosit juga bisa normal atau turun. Didapati angka leukosit bervariasi antara kurang dari 1000 hingga 100.000 per mm3. ( 12 )
Pada angka leukosit normal atau turun, ini dinamakan sub leukemik leukemia, dimana masih dapat ditemukan sel blast dalam darah tepi. ( 13 )
b.Sel Blast darah tepi
Sel blast meningkat dalam darah tepi pada penderita LMA. Jumlah sel blast dapat bervariasi dari nol hingga 200 x 109 / 1 median antara 15 – 20 x 109/1. ( 15 )
Pada umumnya, ada korelasi antara jumlah sel blast dalam darah dan sumsum tulang dengan pembesaran lien atau manifestasi infiltasi sel leukemik lain. ( 13 ), ( 14 )
Bilamana didapati tiada sel blast dalam darah tepi dinamakan aleukemik leukemia. Keadaan ini bisa ditemukan  5% penderita LMA. ( 13 )
c.Angka trombosit
Trombositopenia sebagai akibat infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia ditemukan pada kebanyakan penderita. Pada keadaan yang sangat jarang ada ditemukan trombositosis. ( 13 )
d.Sel eritrosit
Anemia normositik normokromik ditemukan pada sebagian besar penderita LMA. Dalam apusan darah tepi juga didapatkan eritrosit bernukleus serta retikulositopenia. Anemia terjadi sebagai akibat gangguan produksi sel dalam sumsum tulang yang diakibatkan oleh infiltrasi sel-sel leukemia pada sumsum tulang. ( 13 ), ( 15 )
e.Sumsum tulang
Biasanya sumsum tulang dalam keadaan hiperseluler, dimana kepadatan sel-sel meningkat. Pada pemeriksaan mikroskopik sel-sel blat (mieloblast) dominan, jumlah megakariosit dan sel-sel normoblast sangat menurun. Bila dilakukan biopsi dan pengecatan retikulum akan didapatkan myelofibrosis ini dapat diperhatikan pada dua per tiga kasus LMA. ( 13 )
f.Asam urat darah
Pada kira-kira separuh kasus LMA, dapat ditemukan asam urat darah meningkat dan begitu juga pada ekskresi asam urat dalam urin, tetapi jarang menimbulkan simptom gout. ( 13 )
g.Protein darah
Protein darah biasanya berubah. Hiper gamma globulin yang difus didapatkan pada kebanyakan penderita, sedangkan albumin selalu normal waktu diagnosis dan menurut bila lanjut. Beta globulin biasanya naik dan umumnya kenaikkan alfa globulin didapatkan pada keadaan demam atau infeksi. Protein pengikat vitamin B12 bisa meningkat dalam darah pada penderita LMA khususnya bila ditemukan leukositosis. Protein pengikat asam folat meningkat bagi beberapa penderita, terutama pada leukemia mielomonoblastik. ( 13 )

II.6. Terapi
Tujuan pengobatan pada LMA adalah untuk mengurangi simptom, memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup (survival). Terapi yang efektif bagi penderita LMA adalah terapi induksi remisi untuk mengusahakan remisi komplit. Namun hail pengobatan LMA belum memuaskan. Dengan pengobatan modern, angka remisi 50-70 %, tetapi angka rata-rata hidup masih 2 tahun dan yang dapat hidup lebih dari 5 tahun hanya 10 % ( 2 ). Adapun terapi bagi penderita LMA meliputi :
a.Kemoterapi
Untuk mencapai remisi komplit pada LMA lebih baik digunakan kombinasi 2-3 kombinasi daripada sitostatika tunggal. Kombinasi obat yang paling banyak digunakan adalah Daunorobicin, cytosine arabinose dan thioquinine. Terapi induksi remisi dapat juga digunakan cytosine arabinose dan daunorobicin. Kombinasi umumnya cytosine arabinose diberikan 100 mg/m2/infus kontinyu selama 7 hari, dan Daunorobicin diberikan 45 mg/m2/iv hari I – III (CD 7-3). Bila dengan terapi induksi remisi terjadi remisi komplit, setelah satu bulan dilakukan terapi konsolidasi dengan obat dan cara yang sama. cyTosine Arabinose 5 hari dengan Daunorobicin 2 hari (CD 5-2), terapi CD 5-2 diualng 2-3 kali. Bila setelah terapi konsolidasi tetap remisi komplit, satu bulan kemudian terapi intensifikasi 2-3 kali dengan :
1.Cytosine Arabinose 100 mg/m2/infus kontinyu 5 hari
2.Daunorobicin 45 mg/m2/IV hari I – III
3.Vincristin 1,4 mg/m2 pada hari I
4.Prednison 1 mg/kgBB/hari I – V. ( 1 )
b.Radioterapi
c.Transplantasi sumsum tulang

Decompensasi Cordis

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.

B. Etiologi
Gagal jantung adalah adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung congenital maupun didapat.Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal,beban akhir,atau menurunkan kontraktilitas miokardium.Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel;dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertansi sistemik.Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dam kardiomiopati.

C. Patofisiologi
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas myokard yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik,mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif.Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup,dan meningkatkan volume residu ventrikel.
Sebagai respon terhadap gagal jantung,ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat: 1) meningkatnya aktivitas adrenergic simpatik,2) Meningkatnya beban awal akibat aktivasi system rennin angiotensin aldosteron,dan 3) Hipertrofi ventrikel.Ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.Kelainan pad kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas.Dengan berlanjutnya gagal jantung maka kompensasi akan menjadi semakin kurang efektif.
Meurunnya curah sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respon simpatik kompensatorik.Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatik merangang pengeluaran katekolamin dari saraf saraf adrenergic jantung dan medulla adrenal.Denyut jantuing dan kekuatan kontraksi akan meningkat untuk menambah curah jantung.Juga terjadi vasokonstriksi arteria perifer untuk menstabilkan tekanan arteria dan redistribusi volume darah dengan mengurangi aliran darah ke organ organ yang rendah metabolismenya seperti kulit dan ginjal,agar perfusi ke jantung dan otak dapat dipertahankan.
Penurunan curah jantung pada gagal jantung akan memulai serangkaian peristiwa :1) penurunan aliran darah ginjal an akhirnya laju filtrasi glomerulus,2) pelepasan rennin dari apparatus juksta glomerulus,3)interaksi rennin dengan angiotensinogen dalam darah untuk menghasilkan angiotensin I, 4) konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, 5) Perangsangan sekresi aldosteron dari kelenjar adrenal, dan 6) retansi natrium dan air pada tubulus distal dan duktus pengumpul.
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hipertrofi miokardium atau bertambahnya tebal dinding.Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam sel-sel miokardium;tergantung dari jenis beban hemodinamik yang mengakibatkan gagal jantung,sarkomer dapat bertambah secara parallel atau serial.Respon miokardium terhadap beban volume,seperti pada regurgitasi aorta,ditandai dengan dilatasi dan bertambahnya tebal dinding.
D. Klasifikasi.
Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan,gagal jantung terbagi atas gagal jantung kiri,gagal jantung kanan,dan gagal jantung kongestif.
Pada gagal jantung kiri terjadi dyspneu d’effort,fatigue,ortopnea,dispnea nocturnal paroksismal,batuk,pembesaran jantung,irama derap,ventricular heaving,bunyi derap S3 dan S4,pernapasan cheyne stokes,takikardi,pulsusu alternans,ronkhi dan kongesti vena pulmonalis.
Pada gagal jantung kanan timbul edema,liver engorgement,anoreksia,dan kembung.Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertrofi jantung kanan,heaving ventrikel kanan,irama derap atrium kanan,murmur,tanda tanda penyakit paru kronik,tekanan vena jugularis meningkat,bunyi P2 mengeras,asites,hidrothoraks,peningkatan tekanan vena,hepatomegali,dan pitting edema.
Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan.
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas :
1.Kelas 1;Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan
2.Kelas 2;Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari hari tanpa keluhan
3.Kelas 3;Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa keluhan
4.Kelas 4;Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivits apapun dan harus tirah baring.


E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari gagal jantung harus dipertimbangkan relative terhadap derajat latihan fisik yang menyababkan timbulnya gejala.Pada permulaan,secara khas gejala-gejala hanya muncul pada latihan atau aktivitas fisik;toleransi terhadap latihan semakin menurun dan gejala-gejala muncul lebih awal dengan aktivitas yang lebih ringan.
Diagnosa gagal jantung kongestif menurut Framingham dibagi menjadi 2 yaitu criteria mayor dan criteria minor
Kriteria mayor :
1.Dispnea nocturnal paroksismal atau ortopnea.
2.Peningkatan tekanan vena jugularis
3.Ronkhi basah tidak nyaring
4.Kardiomegali
5.Edema paru akut
6.Irama derap S3
7.Peningkatan tekanan vena >16 cm H20
8.Refluks hepatojugular.
Kriteria minor :
1.Edema pergelangan kaki
2.Batuk malam hari
3.Dispneu d’effort
4.Hepatomegali
5.Efusi pleura
6.Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7.Takikardi (.120x/menit)

F. Pentalaksanaan
Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium,baik secara sendiri-sendiri maupun secara gabungan dari : 1) beban awal, 2) kontraktilitas,dan 3) beban akhir.
Prinsip penatalaksanaan gagal jantung :
1.Menigkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas.
2.Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
Mengatasi keadaan yang reversible,termasuk tirotoksikosis,miksedema,dan aritmia.
Digitalisasi ;
1.Dosis digitalis :
Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 – 2 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2 x 0.5 mg selama 2-4 hari
Digoksin iv 0,75-1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
Cedilanid iv 1,2-1,6 mg dalam 24 jam.
2.Dosis penunjang untuk gagal jantung : digoksin 0,25 mg sehari.Untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan
3.Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg
4.Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat :
Digoksin 1-1,5 mg iv perlahan lahan
Cedilanid 04-0,8 mg iv perlahan lahan.
3.Menurunkan beban jantung
Menurunkan beban awal dengan diet rendah garam,diuretic dan vasodilator
a)Diet rendah garam
Pada gagak jantung dengan NYHA kelas IV,penggunaan diuretic,digoksin dan penghambat angiotensin converting enzyme (ACE),diperlukan mengingat usia harapan hidup yang pendek.Untuk gagal jantung kelas II dan III diberikan ;
1)Diuretik dalam dosis rendah atau menengah (furosemid 40-80 mg)
2)Digoksin pada pasien dengan fibrilasi atrium maupun kelainan sinus
3)Penghambat ACE (captopril mulai dari dosis 2 X 6,25 mg atau setara penghambat ACE yang lain,dosis ditingkatkan secara bertahap dengan memperhatikan tekanan darah pasien); isorbid dinitrat (ISDN) pada pasien dengan kemampuan aktivitas yang terganggu atau adanya iskemia yang menetap,dosis dimulai 3 X 10-15 mg.Semua obat harus dititrasi secara bertahap.
b)Diuretik
Yang digunakan furosemid 40-80 mg.Dosis penunjang rata-rata 20 mg.Efek samping berupa hipokalemia dapat diatasi dengan suplai garam kalium atau diganti dengan spironolakton.Diuretik lain yang dapat digunakan antara lain hidroklorotiazid,klortalidon,triamteren,amilorid,dan asam etakrinat.
Dampak diuretic yang mengurangi beban awal tidak mengurangi curah jantung atau kelangsungan ,tapi merupakan pengobatan garis pertama karena mengurangi gejala dan pengobatan dan perawatan di rumah sakit.Penggunaan penghambat ACE bersama diuretic hemat kalium harus berhati hati karena memungkinkan timbulnya hiperkalemia.
c)Vasodilator
1)Nitrogliserin 0,4-0,6 mg sublingual atau 0,2-2 μg/kg BB/menit iv.
2)Nitroprusid 0,5-1 μg/kgBB/menit iv
3)Prazosin per oral 2-5 mg
4)Penghambat ACE: kaptopril 2 X 6,25 mg.

Anastesi pada Neonatus

Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system. Neonatus bukanlah miniatur orang dewasa, bahkan bukan pula miniatur anak. Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam rahim yang serba tergantung pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim yang serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar. Maka dari itu sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu tindakan anestesi terhadap neonatus.

SISTEM PERNAFASAN

Jalan Nafas :
Otot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah besar, epiglottis berbentuk “U” dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut ± 450, relative lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi. Sementara lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relative sempit, meningkatkan resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema. Trachea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian cricoid. (Cote CJ,2000)


Pernafasan :
Sangkar dada lemah dan kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negative dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relative tetap. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.


SISTEM SIRKULASI DAN HEMATOLOGI
Aliran darah fetal bermula dari vena umbilikalis, akibat tahanan pembuluh paru yang besar (lebih tinggi dibanding tahanan vaskuler sistemik =SVR) hanya 10% dari keluaran ventrikel kanan yang sampai paru, sedang sisanya (90%) terjadi shunting kanan ke kiri melalui ductus arteriosus Bottali.
Pada waktu bayi lahir, terjadi pelepasan dari plasenta secara mendadak (saat umbilical cord dipotong/dijepit), tekanan atrium kanan menjadi rendah, tahanan pembuluh darah sistemik (SVR) naik dan pada saat yang sama paru mengembang, tahanan vaskuler paru menyebabkan penutupan foramen ovale (menutup setelah beberapa minggu), aliran darah di ductus arteriosus Bottali berbalik dari kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi transisi. Penutupan ductus arteriosus secara fisiologis terjadi pada umur bayi 10-15 jam yang disebabkan kontraksi otot polos pada akhir arteri pulmonalis dan secara anatomis pada usia 2-3 minggu.
Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi. Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator yang baik untuk menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian volume. Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.

SISTEM EKSKRESI DAN ELEKTROLIT
Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% disbanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amibo dan bikarbonas juga rendah. Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengencerkan urine seperti orang dewasa. Kematangan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000)
Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi diperpanjang. Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992)
Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.

FUNGSI HATI
Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolic. Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.
Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50-60%. Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang. Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah bayi baru lahir dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg i.m.hati-hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.

SISTEM SYARAF
Waktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap keadaan-keadaan hipoksia.
Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.
Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.
Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila aad stimulasi daerah nasofaring. Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam.
Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasiobat-obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pasca anestesi.
Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi IV dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnoe pada periode pasca anestesi.
Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru dipertimbangkan pemberian sulfas atropine.

PENGATURAN TEMPERATUR
Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif. Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan (bersifat poikilotermik). Produksi panas mengandalkan pada proses non-shivering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila, mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak coklat (Morgan HAH,1993)
Hipotermia dapat terjadi akibat dehidrasi, suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin, skopolamin). Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian cairan infuse/ tranfusi darah dingin, irigasi oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun obat vasodilator.
Temperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 270C. Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan perifer, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metabolic.
Untuk mencegah hipotermia bias ditempuh dengan : memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi maupun cairan antiseptic yang digunakan yang hangat.

FARMAKOLOGI
Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda disbanding dengan dewasa karena pada neonatus :
1.Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa.
2.Laju filtrasi glomerulus masih rendah
3.Laju metabolisme yang tinggi
4.Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
5.Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.
6.Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)
7.Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.

Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus disbanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi. Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin.
Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi disbanding dewasa karena ruang extraselulernya relative lebih besar. Respon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi cukup bervariasi.


PERSIAPAN ANESTESI
Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal. Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat. Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya.
Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.
Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan. Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik. Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

Puasa
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991)

Infus
Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll. Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit.
Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi (Insensible water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra seluler relative lebih besar serta fingsu ginjal belum matang.
Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I 50% dan jam II, III maing-masing 25%. Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin (<1,010) ,aupun dengan pemasangan CVP (Central Venous Pressure).

Premedikasi
Sulfas Atropine
Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran, suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.



Penenang
Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993)

MASA ANESTESI
Induksi
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.

Intubasi
Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya. Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid. Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia 10-14 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot. Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im.
Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor. (Adipradja K, 1998)

Pemeliharaan Anestesi
Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali. Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran. Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pemantauan
1.Pernafasan
Stetoskop prekordial
Pada nafas spontan, gerak daad, dan bag reservoir
Warna ekstremitas
2.Sirkulasi
Stetoskop perikordial
Perabaan nadi
EKG dan CVP
3.Suhu
Rektal
4.Perdarahan
isi dalam botol suction
Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah
Periksa Hb dan Ht secara serial
5.Air Kemih
Isi dalam kantong air kemih





PENGAKHIRAN ANESTESIA
Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan. Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg). kemudian dilakukan ekstubasi.


KESIMPULAN

Anestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya. Karena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan teliti dalam manajemennya.
Perhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, fisiologi dan farmakologi pada neonatus. Jadi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan faktor sistem pernafasan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.












DAFTAR PUSTAKA

Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha: Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta

Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.

Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia.

Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.

Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam : Kumpulan makalah Konas III IDSAI. Surabaya.

Adenokarsinoma Renal

Adenokarsinoma Renal merupakan 3% dari keganasan pada usia lanjut dan 90-95 % dari neoplasma yang mengenai ginjal, ditandai dengan kekurangan tanda-tanda awal, manifestasi klinik yang bermacam-macam, dan resisten terhadap radiasi dan kemoterapi dan jarang tetapi memberi respon terhadap imunoterapi seperti dengan interferon alfa dan interleukin 2, pada jaman dulu tumor dipercaya berasal dari glandula adrenal, oleh karena itu istilah hipernefroma lebih sering dipakai(1).

II.1. Definisi
Adenokarsinoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari epitel tubulus proksimal ginjal, sebagian besar merupakan clear sel karsinoma, sebagian chromophilik, chromophobik, oncocytoma, dan sebagian kecil ductus collectivus(1,2).
II.2. Anatomi
Ginjal merupakan merupakan organ yang terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar- transversus abdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diatas kutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutup ginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasus penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anterior dan posterior kutup atas dan bawah sertab pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, ada beberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal., potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramid membentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilaris masuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yang selanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka reservoar utama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih(3).
II.3. Epidemiologi
Frekuensi
Di amerika serikat :
Insidensi adenokarsinoma ginjal adalah 3 % pertahun, kurang lebih 31000 kasus baru timbul pada tahun 2000 dan lebih dari 11900 individu yang terkena mati, peningkatan terbesar adalah di Afrika Amerika(1,2).

Internasional :
Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100.000 pada tahun 2001


Kematian dan Kesakitan
Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkan oleh kanker, kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson pada tahun 1969, dimana 66 % untuk stadium 1, 64 % untuk stadium 2, 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4, terkecuali untuk stadium 1, angka ketahanan hidup tidak berubah untuk beberapa decade. (1,2,4)
RAS
Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara (Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika.
Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrika Amerika, tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkat cepat.

SEX
Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada pria dibanding wanita.

UMUR
Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan, penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisi familial


II.4. Etiologi
Sel, lingkungan, genetik dan factor- factor hormonal telah dipelajari merupakan penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal :
Merokok memiliki faktor resiko ganda dan memberi kontribusi sepertiga dari seluruh kasus, resiko tampak dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok
Kegemukan adalah factor resiko lain, pada wanita peningkatan berat badan ada hubungan linier dengan peningkatan resiko
Faktor lainnya dihubungkan dengan perkembangan dari penyakit termasuk sbb:
Hipertensi
Terapi estrogen yang tidak tepat
Pekerjaan yang memberi Pajanan dari produk-produk petroleum, pelarut, besi-besi berat, asbes, emisi tungku arang.
Resiko dari adenokarsinoma ginjal akan meningkat dengan hal sbb:
Penyalahgunaan dari phenacetin yang berisi analgesik
Penyakit ginjal kistik didapat dihubungkan dengan insufisiensi ginjal kronik
Dialisis ginjal
Sklerosis tuberous
Transplantasi ginjal : dihubungkan dengan supresi imun
Penyakit VHL ; penyakit yang diturunkan/diwariskan dihubungkan dengan adenokarsinoma ginjal.(2,4)


II.5. Histopatologi
Adenokarsinoma ginjal dibagi menjadi 5 subtipe :
Clear cell ( 70 % ), Kromofilik (15 %), Kromofobik (5 %),
Oncocitoma (3 % ), duktus kolektivus (2 % ).
Clear cell dengan sitoplasma yang kaya lipid dan glikogen yang merupakan kekhasan yang menunjukkan delesi 3 p
Kromophilik cenderung menunjukkan bilateral dan multifokal dan memiliki trisomi 7 atau 17.
Sel poligonal dan sitoplasma retikuler merupakan kekhasan dari kromophilik dan bukan delesi 3 p
Onkositoma ginjal berisi sel eosinofil, jarang metastasis, tak menunjukkan delesi 3 p atau trisomi 7 atau 17
Karsinoma Ductus kolektivus biasanya tak memiliki karakteristik yang bermacam- macam, dengan tanda-tanda klinis yang agresif, biasanya mengenai pasien-pasien muda dan dapat menunjukkan lokal atau penyebaran yang luas, sel ini memiliki 3 tipe yang berbeda dalam pola pertumbuhannya ; asinar, sarkomatous, tubulopapiler, prognosis buruk(1,2,3).
II.6. Gambaran Klinik
Adenokarsinoma ginjal memiliki trias klasik yaitu hematuria makroskopik, nyeri pinggang, dan massa didaerah ginjal, dan ini merupakan tanda bahwa penyakit telah berkembang, 25 – 30 % pasien tanpa gejala, dan adenokarsinoma ginjal ditemukan pada saat pemeriksaan radiologis secara insidental.
Tanda- tanda terumum :
Hematuria ( 40 % )
Sakit pinggang ( 40 %)
Teraba massa pada daerah flank (25 % )
Tanda- tanda dan gejala lain :
Kehilangan berat badan ( 33% )
Demam ( 20 % )
Hipertensi ( 20 % )
Lemah
Hiperkalsemia ( 5 % )
Keringat malam
Varikokel , biasanya bagian kiri, obstruksi pada vena testikuler ( 2 % dari laki-laki)
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor yang unik dan menantang sebab frekuensi dari penampakan sindroma paraneoplastik, yaitu sbb :
Hiperkalsemia, eritrositosis, disfungsi hepar non metastasis (sindroma stanfer), polineuropaty, amiloidosis, anemia, demam, kakeksia, kehilangan berat badan, dermatomiositis, peningkatan sedimentasi eritrosit dan hipertensi yang dihubungkan dengan karsinoma sel ginjal.
Cytokin dihasilkan oleh tumor ( IL- 6, Eritropoietin, Nitric Okside ) menyebabkan kondisi- kondisi paraneoplastik
Resolusi dari gejala- gejala atau abnormalitas biokimia kadang- kadang mengikuti kesuksesan terapi dari tumor primer atau yang telah metastasis.(4,5)

PHISIK
Gross hematuria dengan jendalan seperti cacing mengartikan perdarahan saluran kencing bagian atas, hipertensi, adenopati supraklavikula dan massa di abdominal, 30 % pasien dengan adenokarsinoma ginjal menampakkan metastasis, test fisik dapat termasuk untuk evaluasi untuk penyakit dengan metastasis, organ- organ yang terlibat adalah sbb :
Paru- paru ( 75 % )
Jaringan lunak ( 36 % )
Tulang ( 20 % )
Hati ( 18 % )
Kulit ( 8 % 0
Sistem syaraf pusat ( 8 % )
Varicocel dan temuan paraneoplastik sindrom mengangkat kecurigaan klinik untuk diagnosis(5,6).




II.7. Diagnosis
Diagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan dengan
1.Anamnesa : gejala-gejala Adenokarsinoma ginjal, faktor predisposisi, dan riwayat penyakit dahulu.
2. Laboratorium : - Analisa urine
CBC dan diffferensiasinya
Elektrolit
Profil ginjal
Test fungsi hati
Calcium
Sedimentasi eritrosit
Waktu protrombin
APTT
Test lain yang diindikasikan dengan gejala- gejala yang tampak

3. Studi Image / Pencitraan
Sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara studi image, nomor dari modalitas diagnostik dipakai untuk evaluasi dari stadium, studi image yang dipakai sbb :
Urografi ekskretori
CT Scan
U S G
Arteriografi
Venografi
M R I
Determinasi massa diginjal merupakan jinak atau ganas dapat sulit dengan studi radiologis, dapat diketahui dengan karakteristrik dari massa di ginjal yang mana tumor jinak dapat dibedakan dengan ya ng ganas.
Ekskretori urografi tidak digunakan untuk evaluasi awal dari massa diginjal sebab sensitivitas dan spesivitas, ukuran tumor sulit dinilai dengan urografi ekskretori CT Scan adalah prosedur pilihan untuk diagnosis stadium kanker, dapat membedakan massa solid dan kistik, suplai dari limfatikus, vena renalis dan vena kava Test dengan ultrasound dapat untuk stadium dan informasi diagnostik, U S G akurat untuk detail dari anatomi dan ekspansi tumor ekstra renal(4,5,6)

II.8 . Klasifikasi
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu system TNM dan Robson :
Modifikasi menurut ROBSON dari flacks dan Kadesky system tidak rumit dan dipakai dalam praktek klinik, system ini telah digunakan untuk korelasi stadium
Sistem stadium ROBSON sbb:
Stadium 1- Tumor terbatas dalam kapsul ginjal
Stadium 2- Tumor invasi kejaringan lemak perinefron tapi didalam fascia gerota
Stadium 3- Tumor invasi ke vena renalis atau vena kava inferior atau limfonodi regional atau kedua-duanya
Stadium 4- Tumor invasi dekat dengan viscera (kecuali kelenjar adrenal ipsilateral ) atau distal.
Tumor, Nodul, Metastasis ( TNM), Klasifikasi dibuat oleh AJCC, Hal terpenting dari sistem TNM adalah dapat secara jelas membedakan secara individual dengan penyakit pada nodus local, dalam AJCC, stadium 3A adalah sama dengan metastasis limfonodi local (3 B ), Angka ketahanan hidupnya sama, prognosis pasien dengan stadium 3 A sama dengan stadium 1 dan 2(2,4,5).
Sistem TNM sbb :
TX. Tumor primer tak dapat dinilai
T0. Tak tampak fakta-fakta tumor primernya
T1. Tumor 7 cm atau lebih kecil, terbatas pada ginjal
T2. Tumor lebih dari 7 cm terbatas pada ginjal
T3. Tumor pada vena besar atau invasi keglandula adrenal atau perinefron tak melebihi fascia gerota
T3 a. Tumor invasi keglandula adrenal atau jaringan perinefron tapi tak melebihi fascia gerota
T3 b.Tumor invasi kevena renalis atau vena kava
T3 c. Tumor masuk vena ginjal atau vena renalis diatas…
T4. Tumor invasi melewati fascia gerota
Limfonodi Regional
Nx. Limfonodi regional tak dapat dinilai
N0. Taka ada metastasis kelimfonodi regional
N1. Metastasis pada 1 limfonodi regional
N2. Metastasis pada > 1 limfonodi regional
Metastasi jauh ( M )
MX- Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0- Tak ada metastasi jauh
M1- Metastasis jauh
Stadium AJCC ;- Stadium 1 AJCC- T1 N0 M0
Stadium 2 AJCC- T2 N0M0
Stadium 3 AJCC-T1-2, N1M0 atau T3a-c, N0-1,M0
Stadium 4 AJCC-T4 atau T, N2, M0 atau T, N, M1.

BAB III
FARMAKOTERAPI

Farmakoterapi untuk memacu remisi, mereduksi morbiditas, mencegah komplikasi (1,4)
Kategori obatnya adalah sbb :
1.Nama obat : Aldesleukin (Proleukin )-IL-2, Faktor pertumbuhan sel T, activator sel T dan sel natural killer, berefek pada pertumbuhan tumor dengan aktivasi sel limfoid invivo, tanpa mempengaruhi proliferasi sel tumor secara langsung.
Dosis dewasa : 600.000- 700.000 IU/kg atau perprotokol
Dosis untuk anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, perhatian : pada penderita penyakit jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, ginjal.
Interaksi : Kortikosteroid akan menurunkan efek antitumornya, NSAID meningkatkan terjadinya sindroma kebocoran kapiler, dan akan berpotensiasi efeknya apabila diberikan bersama dengan obat antihipertensi.
Kehamilan : obat ini tak aman pada kehamilan
Hati-hati : perhatian pada pasien jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, dan kerusakan ginjal, dapat menyebabkan sindrom yang mirip dengan sepsis yang berakibat pada kebocoran kapiler , efek toksik lainnya adalah menyebabkan sindroma seperti flu, demam, kedinginan, lemah, infeksi, mielosupresi, toksik pada hepar, temuan kelainan neurologis dan neuropsikiatrik, hipotensi, eritema, urtikaria, kelainan fungsi tiroid, seperti hipertiroid, dan hipotiroid, dosis tinggi dari IL-2 untuk treatmen dapat menyebabkan kematian.
Nama Obat : Interferon alfa 2a ( Roferon A) dan 2b ( Intron A)- interferon adalah glikoprotein alami dengan antiviral, antiproliferasi dan perangsang sistem imun, obat ini memiliki efek antiproliferasi secara langsung pada tumor ginjal, menstimulasi sel mononuclear dari tubuh, dan menampakkan histokompatibilitas mayor terhadap komplek molekul
Dosis Dewasa : 6 juta IU/ m2 atau perprotokol
Dosis Anak : Tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, vaksinasi dengan vaksin hidup selama dan untuk 3 bulan terapi
Interaksi : menghambat efek antitumor dari cyklofosfamid, meningkatkan efek dari phenitoin dan fenobarbital, dengan teofilin akan meningkatkan toksisitas, dengan cimetidin akan menigkatkan efek antitumor, dengan zidovudin dan vinblastin akan meningkatkan toksisitas
Kehamilan : keamanan untuk pemakaian selama kehamilan belum tercatat
Hati-hati perhatian pada metastasis di otak, insufisiensi hepar dan ginjal yang berat, seizure, multiple sclerosis, system saraf pusat yang kompromise, efek toksik utama adalah sindroma seperti flu, lemah, anoreksia, somnolen, confuse, depresi, mielosupresi, peningkatan ringan dan transien dari serum transaminase, proteinuria ringan, hipokalsemia, gagal ginjal akut, sindroma nefrotik, alopesia, pruritus, iritasi tempat suntikan, sakit dada, aritmia, gagal jantung kongestif, impotensi, penurunan libido, ketidakteraturan menstruasi, peningkatan insidensi aborsi spontan.
Nama Obat : Vinblastin (Velban, Alkaban- AQ) – Vinka Alkaloidde dengan efek sitotoksik , spesifik pada tubulin, mencegah polimerisasi, dari tubulin dimmer, mencegah pembentukan mikrotubulus.
Dosis Dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, pemakaian IT dapat menyebabkan kematian , penekanan yang berat pada sumsum tulang, infeksi bakteri yang tak terkontrol.
Interaksi : dapat mereduksi tingkat fenitoin dalam plasma, dengan mitomycin –c dapat menyebabkan peningkatan toksisitas yang signifikan.
Kehamilan : tidak aman pada kehamilan
Hati- hati : pemakaian secara IT dapat menyebabkan kematian, batas dosis toksik dapat menyebabkan mielosupresi, efek toksik lainnya adalah nausea, vomitus, alopesia, efek neurologis, kerusakan kulit local ( apabila ekstravasasi ).
Nama Obat : Gemcitabin ( Gemzer )- analog dengan cytidin. Setelah metabolisme intraseluler untuk nukleotid aktif, menghambat RNA reduktase dan bersaing dengan deoxy cytidine triphospat untuk inkorporasi kedalam DNA
Dosis Dewasa : Sama dengan protocol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas
Interaksi : tak dilaporkan
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati ; dapat menyebabkan mielosupresi ( trombositopenia ), efek toksik seperti sindroma seperti flu, abnormalitas dari lft, rash makulopapuler, pruritus, nausea, vomitus, dyspnea, hematuria, proteinuria, dan sindroma hemolitik uremik.
Nama Obat : 5- Fluoro Urasil ( Adrucil)- Antimetabolit Pirimidin fluorinat yang menghambat thymidilat sintase dan bercampur dengan RNA sintase dan fungsi telah spesifik dalam sel siklus dengan aktivitas fase S menghambat thymydilat sintase dengan metabolit 5 fu f- dump.
Metabolit FUTMP inkorporat kedalam DNA, menyebabkan alterasi dari proses RNA dan menghambat sintesis DNA.
Dosis dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi :dilaporkan menyebabkan hipersensitifitas, status nutrisi yang buruk, mielosupresi.
Interaksi : meningkatkan resiko perdarahan dengan antikoagulan, NSAID, platelet inhibitor, agen trombolitik, imunosupresan lain yang eksaserbasi menyebabkan toksisitas pada sumsum tulang; Leucovorin menyebabkan toksisitas dan aktivitas antitumor ketika diberikan sebelum 5- FU ; analog antifolat ( Metotrexate dan Trimetreksate ) meningkatkan pembentukan 5-FU metabolit: thymidine dan uridine menyebabkan toksik pada tubuh.
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati : mual, ulkus pada mulut dan gastrointestinal, depresi sistem imun, gangguan hemopoiesis ( supresi sumsum tulang ), dapat terjadi : efek toksik utama termasuk mielosupresi, mucositis, diare, rasa metal pada mulut, sindroma hand- foot, alopesia, dermatitis, meningkatkan pigmentasi, ataksia cerebellar, somnolen, confuse, seizure, jarang menyebabkan ensefalopati, sindroma chest-pain, perubahan pada ECG, peningkatan enzim jantung, blepharitis, stenosis saluran airmata, kolestasis jaundice dengan stenosis bilier.

Prognosis

Metastasis penyakit menyebabkan peningkatan harapan hidup penderita dengan : 1. Interval bebas penyakit yang panjang antara nefrektomi dan penampakan metastasis, 2. metastasis hanya diparu-paru, 3. status performan yang bagus, 4. jauhnya tumor primer, harapan hidup 5 tahun :
Setelah nefrectomi secara radikal untuk stadium 1 adenokarsinoma ginjal, kemampuan hidup 5 tahun kira- kira 94 %, dan pasien dengan stadium 2 kira-kira 79 %.
Ketahanan hidup 5 tahun dihubungkan T1 adalah 95 % dan dengan T2 adalah 88 %, T3 59 %, T4 adalah 20 %.
Pasien dengan keterlibatan limfonodi regional atau penyebaran ke ekstra kapsuler ketahanan hidupnya adalah 12- 25 % keterlibatan dari vena renal tidak berpengaruh pada prognosis, untuk stadium III B, dengan pembedahan yang efektif yang jauh dari vena renal atau vena kava inferior ketahanan hidupnya adalah 25- 50 %.
Stadium IV ketahanan hidupnya selama 5 tahun adalah rendah yaitu 0- 20 %.
Ada 5 faktor yang dipakai untuk memprediksi ketahanan hidup dari pasien dengan metastasis karsinoma renal, factor- factor ini dipakai untuik mengkategorikan pasien dalam 3 group yaitu : pasien dalam resiko baik ( factor resiko 0 ) memiliki kemampuan hidup 20 bulan, pasien dengan resiko intermediet ( 1 –2 faktor resiko ) ketahanan hidup selama 10 bulan, pasien dengan factor resiko yang buruk ( 3 atau lebih factor resiko ) ketahanan hidup hanya 4 bulan, factor- factor yang dipakai untuk menentukan prognosis adalah SBB :
Status performance yang rendah ( < 80 %)
Level yang tinggi dari serum laktat dehidrogenase ( > 1,5 dari batas normal )
Hemoglobin yang rendah ( dibawah batas terendah dari normal )
Serum calcium terkoreksi yang tinggi ( > 10 mg/ dl )
Tidak dilakukan nefrektomi sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA



1.Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

2.R Theodor, Schrock, MD, Ilmu Bedah, Edisi 7, Jakarta : EGC,1991.

3.Price A.S, Wilson M.L, Patofisiologi Konsep-Konsep Klinis Penyakit, Edisi 4, Jakarta, 1995.

4.Sjamsuhidayat R, de Jong W Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta : EGC,1997.

5.Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal Of Medicine.com.2003.

6.Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current Surgical Diagnosis & Treatment .

NYERI

Bagaimanakah nyeri dalam pandangan seorang anak? Pastinya sesuatu yang tidak menyenangkan bukan. Orang dewasa saja tidak mau merasakan nyeri, apalagi anak kecil. Sakit, tidak nyaman, takut, ingin segera melepaskan diri. Kurang-lebih inilah arti nyeri bagi semua makhluk hidup. Yakni ketika saraf-saraf nyeri yang tersebar di seluruh tubuh kita terangsang oleh stimulus, maka rangsang ini akan diteruskan melalui suatu jalur nyeri yang oleh otak direspon sebagai sesuatu yang harus dihindari. Lari. Melarikan diri dari rasa nyeri. Korteks adrenal akan melepaskan hormon adrenergik. Trying to survive. Escaping from pain..
Masalah nyeri cukup menggangguku belakangan ini. Pasien-pasien anak yang menderita keganasan (kanker) sistem darah (hemopoetik), sebut saja leukemia, dengan gambaran hasil laboratorium darah yang hiperleukositosis (kadar sel darah putih yang tinggi, di atas 50000/mikroliter), harus mendapatkan pemantauan darah tepi lengkap dan analisis gas darah, sekurang-kurangnya sekali dalam tiap 24 jam. Sekurang-kurangnya. Artinya pemeriksaan bisa dilakukan lebih dari sekali sehari jika memang diperlukan. Hiperleukositosis pada pasien leukemia bisa menimbulkan kegawatan yang timbul mendadak sewaktu-waktu.
Pengambilan darah tepi lengkap dan analisis gas darah pun dilakukan di dua tempat yang berbeda. Darah tepi lengkap menggunakan sampel darah vena yang relatif lebih mudah diambil, daripada analisis gas darah yang dialmbil dari sampel darah... arteri. Bukan ini saja, mengambil darah pada anak-anak juga tentunya lebih sukar daripada orang dewasa. Belum pada mereka yang gemuk sehingga lebih menyulitkan melihat pembuluh vena, dan mereka yang pembuluh darahnya kolaps akibat syok.
Ambil contoh: anak batita berumur 2 tahun dengan leukemia limfositik akut, harus diperiksa darahnya tiap 12 jam, dengan satu kali pengambilan mendapatkan sekaligus darah arteri dan vena. Jika gagal, darah harus diambil di 2 tempat yang berbeda. Dalam 24 jam ia bisa mendapatkan empat kali tusukan jarum. Tiap bekas tusukan juga biasanya menimbulkan bengkak dan lebam yang bertahan berhari-hari kemudian. Jika disentuh, nyeri rasanya. Artinya tidak bisa mengambil darah di tempat yang sama pada kesempatan berikutnya. Semua lokasi tubuh mulai dari pergelangan tangan, lengan bawah, lipatan lengan, punggung kaki, selangkangan, bahkan kepala, berpotensi menjadi tempat tusukan. Dan perlu ditegaskan, semua ini demi kebaikan si pasien tentunya.
Tapi apa arti semua ini bagi seorang anak kecil? Sakit. Sakit yang luar biasa.
Mendengar derap langkah kaki dokter atau suster dari kejauhan, si anak mulai gelisah. Melihat wajah dokter atau perawat yang tampak menjulang tinggi di hadapannya, anak pun langsung menangis, merengek, rewel, memohon-mohon agar tidak ditusuk."Jangan Dok.. jangan disuntik. Nggak mau disuntik lagi. Sakit.. sakit!"Meski dokter sama sekali tidak bermaksud mengambil darahnya. Ia hanya ingin memeriksa rutin tekanan darah, frekuensi nadi dan napas, serta suhu badan. Tapi trauma mendalam yang telah terpancang dalam benak sang anak membuatnya ketakutan setengah mati.
Wajar. Sangat wajar tentu saja. Ini tidak hanya berlaku bagi anak dengan keluhan seperti ini. Tapi semua anak yang harus dipasangi infus ketika menjalani perawatan di RS, anak yang infusnya lepas dan harus dipasang lagi, dan semua berkenaan dengan suntik-menyuntik anak.
Seorang teman dokter yang anak balitanya pernah menjalani operasi di sebuah RS rujukan utama di Jakarta mengeluhkan perlakuan yang dialami anaknya ketika harus dibius. Si anak yang secara otomatis ketakutan meronta saat akan mendapatkan anestesi, harus dipegangi beberapa orang sekaligus, dibentak dan diancam supaya tidak bergerak, sehingga dapat dilakukan pembiusan. Wajar bukan jika si anak ketakutan? Teman saya ini pun sempat membandingkan dengan keadaan di RS Singapura, ketika membawa anaknya untuk pembedahan yang kedua kalinya (hasil operasi pertama kurang memuaskan). Ia benar-benar mendapatkan perlakuan yang berbeda di sini. Anak dibawa ke sebuah ruang yang sama sekali tidak akan membuatnya berpikir sedang berada di RS, dan pembiusan dengan mudah dilakukan tanpa perlawanan. Tidak heran banyak orang lebih senang berobat ke luar negeri.
Saya pun bertanya-tanya, bagaimana seharusnya seorang dokter menangani rasa takut dan trauma yang timbul pada seorang anak yang sering berhadapan dengan prosedur medik. Kadang dokter yang berada di bawah tekanan pekerjaan, khususnya di RS pendidikan dengan pemantauan ketat dari dokter senior dan dokter konsultan yang tidak mau tahu, semua hasil pemeriksaan penunjang harus ada ketika dibutuhkan, padahal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium atau radiologi ini tidak mudah. Anak-anak seringkali memberontak, berteriak, dan melakukan tindakan yang membuat dokter atau perawat emosional juga, karena tidak kooperatif. Ya, tentu saja karena mereka tidak tahu. They're just kids!
Hal ini saya alami juga ketika harus memberikan vaksinasi pada bayi dan anak-anak. Kadang anak-anak yang tertinggal beberapa imunisasinya, harus melakukan catch up, dan dalam satu kali kunjungan bisa mendapatkan sampai empat tusukan sekaligus! Imunisasi simultan lebih baik dibandingkan dengan anak harus datang tiap bulan untuk disuntik.
I'm still learning how to handle with the pain and needle related-psychological trauma in children.