Dalam fasitilas rawat jalan, terdapat Unit Gawat Darurat (UGD) yang bertugas menerima pasien yang membutuhkan perawatan segera (emergency) dan korban kecelakaan (casualty). Penekanan pada UGD adalah menolong pasien Secepatnya demi menyelamatkan nyawanya. OIeh karena itu sering kali data/informasi dalam rekam kesehatan gawat darurat kurang diperhatikan kelengkapannya.
Contoh isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat, terdiri dan berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (McCain, 2002)
- Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien (nama sendiri dan nama ayah/suami/marga).
- Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.
- Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya ambulans, kendaraan pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya).
- Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya) yang membawa pasien ke unit gawat darurat (UGD).
- Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau penyakit.
- Temuan fisik yang bermakna.
- Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
- Pelayanan yang diberikan.
- Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan).
- Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat inap.
- Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
- Diagnosis saat meninggalkan UGD.
- Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut.
- Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Lazimnya informasi dasar gawat darurat (emergency) dicatat dalam satu lembar rekam medis / kesehatan (pada format kertas). Lembaran lain seperti informasi laboratorium,radiologi, tes atau uji lain; formulir izin (consent), dan instruksi tindak lanjut dapat disertakan untuk melengkapi data UGD. Bila pasien memutuskan untuk meninggalkan UGD sebelum diperiksa tenaga kesehatan atau karena pulang paksa maka kejadian tersebut harus dicatat dalam rekam kesehatan gawat darurat. Rekam medis / kesehatan gawat darurat harus mencatat kondisi pasien yang datang, terlebih dalam keadaan kritis atau yang belum mampu berkomunikasi. Tenaga kesehatan wajib menandatangani formulir tertentu. Lembaran gawat darurat (tergantung pada bentuk rekaman UGD yang digunakan), dapat diteruskan kepada pihak selanjutnya yang akan merawat pasien. Bila pasien baru datang ke unit gawat darurat namun pulang setelah pemeriksaan maka kepadanya cukup diberikan lembaran pemeriksaan gawat darurat dengan nomor urut UGD (nomor sementara) yang bukan menjadi nomor rekam medis (nomor sementara). Bila kemudian pasien kembali (dengan kondisi yang sama ataupun tidak) dan diteruskan ke rawat inap maka lembar lama di UGD digabungkan dengan lembar rawat inap sekarang dan Ia memperoleh nomor rekam medis (kesehatan) yang berlaku untuk selamanya (permanen).
Bila pasien baru yang datang ke UGD Iangsung meninggal dunia sebelum di rawat inap, wajib disiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan datanya cukup diberikan nomor identitas UGD sementara. Sebaliknya, bila pasien baru yang datang ke UGD langsung meninggal dunia sete!ah di rawat inap, selain disiapkan surat kematian dengan penyebabnya, prosedur selanjutnya adalah seperti penanganan pasien rawat inap.
Bisa saja suatu sarana pelayanan kesehatan (RS) membuat nomor rekam medis (rekam kesehatan) permanen dengan kepala bernomor khusus untuk gawat darurat. Namun hendaknya pasien yang diberikan nomor tersebut memang Iayak untuk menjadi pasien RS tersebut, (misalnya tidak ada pasien dewasa pria dirawat di rumah bersalin).
