Isi Rekam Medis / Kesehatan Jiwa
Rekam Medis / kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa (mental) dikenal sebagai rekam medis perilaku (behavioral health records). Di dalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat di dalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat keputusan agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan (goal oriented) juga harus ditegakkan. Informasi yang diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan fungsi memori.
Catatan perkembangan (CP) juga harus mencatat setidaknya setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang (resume) di akhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan terapi lain (misalnya elektrokonvulsif). Fasilitas psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA. Perhatian akan kerahasiaan (konfidensial) harus benar-benar ditegakkan dalam menangani berkas rekam medis kesehatan jiwa.
