TULANG SERVIKAL
Artrodesis anterior pada tulang servikal
Dissektomi anterior servikalis dan fusi interbodi memiliki keuntungan yang luas yang diterima oleh ahli bedah syaraf dan ahli bedah orthopedi dalam menangani gejala-gejala pada penyakit-penyakit diskus servikal yang berulang atau kambuhan. Pada banyak literatur telah banyak dilakukan tes-tes untuk memperkecil adanya komplikasi yang berat dan kesakitan setelah operasi dan meningkatkan derajat keberhasilan dalam menghilangkan gejala-gejala ini. Hal-hal dasar yang membedakan berbagai tehnik adalah pembedahan yang terbatas pada dissektomi sederhana dan fusi interbodi atau berusaha masuk kedalam canalis spinalis untuk mengangkat osteofit atau cara lain dengan menghilangkan tekanan pada corda spinal dan cabang-cabang syaraf. Tehnik dari Robinson dan Smith, Bailey dan Badgley, dan Dereymaker dan Mulier mempunyai persamaan dimana pembedahan terbatas pada dissektomi sederhana dan fusi interbodi. Tehnik ini digunakan untuk sindroma diskogenik dan nyeri radikular yang tidak disertai oleh gejala neurologik. Mereka biasanya melakukan operasi dekompres posterior atau tehnik bor dan paku (a drill and dowel), jika pasien menunjukkan gejala khas kompresi pada persyarafan servikalis atau korda spinalis.
Perawatan yang ekstrim harus dengan latihan pada fusi anterior tulang servikal. Kraus dan E.S Stauffe melaporkan dari 10 pasien dengan cedera korda spinal yang inkomplit ada 3 pasien, termasuk 2 pasien dengan kuadriplegia inkomplet pada tipe kordaservikal anterior dan satu dengan kuadriplegia inkomplit tipe Brown Sequard. Tujuh pasien diambil dari literatur dan wawancara perseorangan, penyebab yang diketahui ada 4 dari 6 pasien terakhir, yaitu : (1) Operasi dengan bor tanpa perlindungan untuk bornya sehingga bor masuk ke canalis spinalis, dan (2) Dowel bone graft (graft tulang paku) yang posisinya berubah masuk ke kanalis spinalis baik saat operasi ataupun setelah operasi sehingga terjadi kerusakan pada korda spinal.
Satu dari 2 pasien menunjukkan gejala mielitis setelah operasi pada pemakaian elektrokoagulasi pada ligamentum longitudinal posterior. Keadaan terakhir yang terdapat pada catatan medik pasien tidak dapat didefinisikan, tapi dilakukan pemindahan sumbatan tulang ke posterior, sebagai implikasinya. Semua fusi tersebut dikerjakan dengan metode drill dan dowell.
Aronson dkk menunjukkan bahwa dissektomi anterior dan fusi interbodi telah diaplikasikan lebih luas dengan hasil yang baik dalam berbagai bentuk penyakit pada discuss cervikal dan spondylosis, kelemahan dari tanda-tanda objektif neurologik. Perbedaan yang tipis dalam tehnik pembedahan, pembedahan yang intensif adalah masih dissektomi dan fusi interbodi dengan tidak mengangkat osteofit. Perluasan osteofit di posterior dan posterolateral dengan disertai gejala penyakit discus servikal dan indikasi untuk mengangkatnya tidak diperbolehkan. Satu yang selalu tidak cocok banyaknya antara derajat dari spur tulang atau perubahan roentgen yang lain dan adanya gejala-gejala. Nugent secara tepat menyimpulkan inkonsisten dan bukti yang menyertainya menunjukkan bahwa itu adalah suatu penyakit yang lengkap dengan banyak faktor pendukung, termasuk vascular, jaringan ikat dan faktor-faktor mekanik. Gejala-gejala dari proses degeneratif adalah dihubungkan dengan berbagai aspek dari proses penyakit dan tidak selalu ditandai adanya spur tulang. Observasi pasien yang telah difusi menunjukkan bahwa presentase yang bermakna dari osteofit akan secara spontan diserap setelah operasi dengan adanya fusi interbodi yang stabil. De Palma dan Rothmann menyetujui observasi ini dan dicatat bahwa adanya hasil fusi yang stabil tidak dipengaruhi dengan keadaan berikutnya dari osteofit-osteofit ini. Aronsor dkk telah mendemonstrasikan sebuah faktor penting yaitu stabilisasi dari ruang discus sebagai satu-satunya prosedur, dengan cara itu menghindarkan masuknya bahaya kedalam canalis spinalis secara rutin.
KOMPLIKASI UMUM
Macnab telah menyimpulkan komplikasi dari fusi anterior servikal yang sangat luar biasa. Untuk setiap struktur anatomi yang ada di leher, terdapat kemungkinan adanya kegagalan pembedahan, meskipun demikian dia berpendapat bahwa hasil yang kurang baik dapat terjadi karena indikasi yang kurang tepat dan tehnik pembedahan yang kurang.
1.Pasien yang salah dioperasi, mungkin sakit pada lehernya itu karena nyeri psikogenik. Evaluasi sebelum operasi dengan hati-hati adalah dasar di luar jalur dari seseorang yang histerik atau pada keadaan cemas yang kronis. Suatu penelitian yang hati-hati terhadap nyeri merupakan suatu hal yang mendasar, termasuk narkose dengan Thiopental (Penthotal) atau discografi. Proses degenerasi pada discus dimungkinkan karena sebuah penyakit multifokal pada tulang servikal dan lumbal. Sekalipun sebuah test terlihat menunjukkan sebuah level tunggal, dimungkinkan bahwa dalam jangka waktu yang pendek segmen yang lain akan menunjukkan gejala-gejala dan pembedahan tidak memberikan keuntungan yang panjang. Dengan degenerasi discus yang multisentrik, hasilnya tidak memuaskan. Hasil yang terbaik diberikan dengan discektomi dan fusi segmen tunggal untuk perbaikan kerusakan serabut syaraf atau untuk melokalisasi penyakit discus tanpa penekanan serabut tersebut. Fusi pada lebih dari 2 segmen menghasilkan hasil yang baik dan buruk, perbaikan tapi tidak menyembuhkan adalah hasil terbaik yang memungkinkan.
2.Operasi dapat dilakukan pada tingkat yang salah kalau terjadi salah perhitungan pada vertebrae yang akan dioperasi. Gunakan sebuah tanda pada film dianjurkan dengan tanda dari besi, dan tulang servikal I atau II harus selalu terlihat pada film pembanding. Jarum penanda harus ditunjukkan disebelah kranial sehingga ujung tonjolan-tonjolan vertebra bagian atas dan terhindar dari teka. Analis pada roentgen pada suatu level mungkin tidak cukup dan level yang tepat hanya ditemukan secara klinik dengan adanya nyeri pada discografi. Pola nyeri klinik yang dihasilkan kembali adalah dapat diterima paling baik dengan menyuntikkan sejumlah kecil anestesi lokal.
3.Operasi dapat dilakukan pada tempat yang salah, sebagai contoh nervus laringeal recurien, esofagus atau pharink dapat mengalami perlukaan oleh refraktor. Kerusakan sistem nervus simpatis dihindarkan dengan pembelahan yang tepat. Membuat pembelahan medial dari karotis untuk menghindari sistem nervus simpatis. Suatu cara pengisian dari kini mungkin mengurangi kerusakan nervus laringeal recurrent. Pada pengisian dari kanan nervus laringeal rekuren akan membahayakan dari C6 ke bawah dan hal itu seharusnya diidentifikasi secara spesifik dan dilindungi. Nervus ini masuk diantara trakea dan esofagus pada suatu titik dimana arteri tiroid inferior masuk pada ujung bawah tiroid.
Kuret dapat melukai dura dan harus digunakan dengan alaran tertentu dalam mengangkat fragmen diskus posterior.
Facet neurocentral harus diangkat dengan kuret sudut kanan dijaga dalam hubungannya dengan tulang dan ditempatkan sebelah medial untuk menghindari pleksus vena dan arteri vertebra. Sebuah osteofit yang menekan arteri vertebra yang terbaik adalah diangkat melalui suatu penampakan intervertebra yang luas dengan pukulan antral yang tipis.
Osteotome harus sangat tajam atau mempunyai gagang untuk menghindari cedera pada korda servikal. Osteotome yang tumpul dapat menyebabkan cedera. Graft harus diukur secara tepat dan dibawah tekanan yang tepat dan kuat.
4.Operasi mungkin dilakukan pada waktu yang salah. Penentuan waktu dari sebuah operasi adalah penting, pembedahan seharusnya jangan ditunda kalau ada serabut hantaran yang rusak secara jelas. Pada pasien yang ditemukan di klinik adalah semata-mata subjektif, meskipun biasanya pembedahan ditunda sampai ada yang menuntut tetap dibenarkan. Bagaimanapun, hal ini dapat menimbulkan pola nyeri kronik yang sulit untuk dihilangkan, kalau pada pasien terdapat kecacatan yang jelas lebih dari 1 tahun dan telah menunjukkan gejala tidak ada perbaikan dalam 6 bulan terakhir, Macnab menganjurkan sebuah studi nyeri thiopental dan diskografi. Kalau dasar fisiogenic suatu nyeri jelas ditunjukkan, fusi anterior servikal harus diangkat tanpa menunggu hasil tuntutan tersebut.
KOMPLIKASI SETELAH OPERASI
Semua luka bedah anterior sebaiknya dilakukan drainase untuk menghindarkan bahaya hematom retrofaringeal. Selanjutnya dapat menyebabkan sumbatan pada jalan nafas dengan komplikasinya yang lebih lanjut.
Graft yang keluar lebih sering terlihat pada pengobatan fraktur dislokasi dari leher dengan ketidakstabilan posterior. Hal ini tidak biasanya tampak pada fusi dari degenerasi diskuss dengan kestabilan posterior pada struktur ligamentum. Sebuah graft segi empat lebih kuat fiksasinya daripada graft Cloward sirkular. Graft yang tampak keluar lebih dari 50% dari lehernya atau tidak keluar dapat menyebabkan disfagi, operasi yang lain tidak dianjurkan. Bagian yang keluar akan diserap dan graft akan menjadi tulang, tapi masa penyembuhan diperpanjang. Whitehill dkk melaporkan perforasi esofagus yang terlambat dari graft penyangga corticocancellous dari puncak iliaca. Gejala pertama dengan disfagi terjadi 2 ½ bulan setelah operasi dan suatu “Inferior osseus spike” pada suatu graft ternyata mengalami pengikisan dalam esofagus.
Runtuhnya badan vertebra terlihat pada operasi dengan tehnik dowel, yang dapat membahayakan suplai darah ke vertebra. Hal ini disebabkan oleh penipisan yang berlebihan dari badan vertebra pada titik tengahnya.
Non union pada fusi servikal anterior adalah tidak biasanya. Hal itu sering terjadi pada fusi 3 segmen dan sebaiknya diterapi dengan fusi servikal posterior.
Kalau artrodesis servikal anterior dilakukan untuk kelainan akibat trauma dengan hasil ketidakstabilan pada robekan ligamentum atau fraktur elemen posterior, pengobatan setelah operasi harus direncanakan untuk mengatasi faktor tambahan.
Setelah perawatan dijelaskan disini biasanya diterapkan untuk artrodesis pada degeneratif stabil atau kondisi non trauma lainnya. Kalau ada ketidakstabilan servikal, standar/patokan setelah perawatan dari 6 minggu dalam traksi skeletal diikuti dengan suatu penjepit atau penopang yang kaku yang lebih cepat memberikan kemudahan berjalan dalam sebuah halo-cast atau lebih sering sebuah halo vest.
ARTRODESIS TIPE ANTERIOR DARI TULANG SERVIKAL
Dari 3 tehnik yang biasa digunakan untuk fusi tulang servikal anterior yaitu dari Robinson dan Smith, Bailey dan Badyley, dan Cloward-White dan Hirsch menemukan konfigurasi Robinson dan Smith lebih kuat pada penekanan awal. Hal ini diikuti oleh Bailey dan Badgley dan konfigurasi Cloward dalam urutannya. Graft-graft ini semua dapat menahan beban 2 ½ - 5 kali berat badan, lebih banyak dari beban tulang servikal yang secara normal dapat ditahan. Dengan demikian keterbatasan faktor tidak didapatkan pada graft itu sendiri tapi pada konstruksi graft vertebra.
(Gambar 70 - 1)
Keseluruhan beban pada vertebra invive adalah pada kompresi aksial, tapi Simmons, dan Bhala dan Butt telah memperhatikan secara langsung untuk perputaran ditempatkan pada tulang belakang dan hal itu berhubungan dengan konstruksi yang bervariasi dari graft tulang. Konfigurasi yang kuat dari artrodesis Robinson dan Smith merupakan hasil dari sisa kerangka cortikal yang utuh dari badan vertebra. Sejak itu telah diketahui bahwa 40 - 75% dari kekuatan vertebra berasal dari tulang kortikal, pemeliharaan ujung lempengan/plate adalah sangat penting, seperti halnya pencegahan collaps kedalam bagian cancellous dengan pemindahan selanjutnya.
Bailey dan Badgley, Robinson dkk, Simmons dkk, Macnab dan lainnya telah menggabungkan tulang servikal secara anterior pada ketidakstabilan setelah laminektomi yang luas, elemen-elemen lengkung posterior yang telah fraktur, fraktur dislokasi serius dan lesi-lesi yang merusak. Robinson dkk, William, Allen dan Harkess dan beberapa lainnya telah melakukan eksisi yang dikombinasi pada diskus servikal invertebra dengan fusi anterior.
Gambar (70 - 1) dan (70 - 2)
TEHNIK (BAILEY DAN BADGLEY). Tehnik ini sesuai kebutuhan masalah patologis spesifik. Operasi dilakukan dengan pasien pada Stryker frame, Foster bed atau meja operasi dengan penjepit tulang tengkorak. Digunakan anestesi endotracheal.
Suatu tempat di bawah lipatan kain di regio interscapula untuk menopang leher dalam ekstensi yang cukup. Putar kepala pasien 15 ke kiri dan pendekatan tulang servikal secara anterior dari kanan. Kalau fascia prevertebral sudah dijangkau tapi belum diinsisi, masukkan sebuah bor sebagai tanda pada satu badan vertebra dan kenali dengan foto roentgen lateral. Setelah orientasi ini, insisi fascia prevertebral secara longitudinal tepat di garis tengah. Pakai benang sutera yang besar pada fascia untuk memudahkan retraksi dan digunakan kemudian untuk menutup. Mobilisasinya dari permukaan anterior badan vertebra dan kontrol perdarahan dari tulang dengan kauter listrik atau bone wax. Kenali vertebra yang akan digabung dan potong cekungan didalam aspek anterior korpus vertebra 1,2 cm lebar dan 4,7 mm dalamnya dari dekat puncak vertebra sebelah atas ke dekat dasar vertebra sebelah bawah. Gergaji atau bor dengan kekuatan kecil mengurangi cidera dibandingkan dengan osteotome dan palu. Bersihkan bagian luar dari ruang diskus intervertebral dengan sebuah rongeur dan angkat lapisan kartilago pada bagian inferior dan superior korpus untuk difusi. Dapatkan dengan hati-hati potongan dari tulang cancellous iliac masukkan kedalam ruang diskus intervertebra yang sudah dibersihkan, jaga agar graft tetap baik, dan lubang-lubang palung ke dalam vertebra.
Sekarang turunkan ekstensi tulang servikal dengan mengangkat traksi, dengan demikian jepitan graft lebih terjamin dalam palung. Graft tidak harus dibuat lebih anterior dari permukaan anterior badan vertebra.
Ketika graft itu sudah pada tempatnya, hubungkan jahitan yang sebelumnya ditempatkan pada fascia prevertebra; fascia itu mempertahankan graft sebagai alas/penopang. Tempatkan “Penrose drain” yang besar atau “pipa suction drainase” dalam ruang retropharingeal dan keluarkan lewat bagian bawah dan insisi. Tutup luka dalam lapis dengan jahitan interruptus.
SETELAH PENGOBATAN. Traksi dipertahankan dalam sebuah “Stryker Frame” atau “Foster bed”. Drain diteruskan dalam 24 jam dan diangkat setelah 48 jam. Setelah 6 minggu dalam traksi, pasien dibolehkan untuk bangun dengan immobilisasi leher dalam “Taylor back Grace” dengan menggunakan “Forrester collar”. Alat ini digunakan sampai fusi lengkap, biasanya selama 4 - 6 bulan.
Sebuah “Halo cast” atau “Halo vest” lebih sering digunakan tidak lebih dari 6 minggu dari traksi. Dalam keadaan ini dibolehkan lebih cepat rawat jalan sehingga lebih cepat keluar dari rumah sakit. Asalkan halo cast atau halo vest diawasi dan dipertahankan dengan baik, hasilnya akan sangat memuaskan. Kami biasanya memasang halo cast atau halo vest pada tempatnya selama 3 bulan, digunakan sebuah penahan dan kemudian “Servical collar” selama 4 - 6 minggu kemudian sebagai immobilisasi secara bertahap diturunkan dan sebagai kemajuan dalam rehabilitasi.
Felding, Lusskin dan Batista telah menemukan cara dari Barley dan Badgley memuaskan segmen menggabungkan beberapa segmen untuk ketidakstabilan setelah laminektomi multipel; pada situasi ini pada anak-anak, Cattel dan Clark telah menggunakan sebuah “Strut graft” dari tulang tibia seperti telah dijelaskan oleh Robinson.
Robinson dkk telah menggabungkan tulang servikal secara anterior pada degenerasi ruang invertebral dengan eksisi pada diskus dan lapisan kartilago dari ruang diskus yang telah dipilih atau ruangan dan masukkan potongan-potongan dari tulang iliaca.
TEHNIK (ROBINSON DKK). Tempatkan pasien pada meja operasi dan ganti sebagian kasur dengan sebuah “cassette holder” yang diperpanjang dari tulang belakang skapula sampai bagian atas kepala dan dengan sebuah “Pneumatic roll” diantara leher dan “cassette holder”. Atur gulungan itu untuk mendapatkan ekstensi yang cukup pada leher. Ketika anestesi tidak dapat dihindari dengan metode endotrakeal, gunakan “head halter” dan dengan memberi beban dari kepala pada meja digunakan beban 5 pound (2,2 kg) dari traksi.
Putar kepala pasien ke kanan dan pendekatan tulang servikal sebelah anterior dari kiri melalui satu dan beberapa insisi. Teruskan insisi tulang servikal sampai tepat pada garis tengah dari tulang belakang yang sudah dijangkau. Kemudian pada garis tengah insisi secara vertikal dan tarik alar dan fascia prevertebral. Ligamentum longitudinal anterior dan beberapa spur osteoartritis kemudian terlihat. Masukkan sebuah jarum ke dalam satu diskus dan kenali levelnya dengan roentgen lateral. Tes kekenyalan (Resilience) dari berbagai diskus pada palpasi dengan jari atau ujung sebuah forceps; juga tes konsistensinya dengan menembusnya dengan sebuah jarum. Kemudian periksa masing-masing kecurigaan dengan diskografi.
Dengan memilih ruang diskus atau ruang untuk dibersihkan dan diganti dengan tulang, diproses dengan fusi. Pada bagian depan ruang diskus buat sebuah jendela segiempat pada ligamentum longitudinal bagian anterior dan anulus 1,5 cm lebarnya. Kemudian dengan kuret yang kecil hilangkan bahan-bahan diskus dan angkat dengan “rongeur pituitary”. Juga angkat lapisan kartilago dari tulang subchondral sebelah atas dan bawah ruang kembali ke bagian posterior dan anulus dan bagian posterior ligementum longitudinal. Setelah tepat siapkan ruangan dengan ukuran 1,5 x 1,5 x 0,6 - 0,8 cm. Potong sedikit beberapa spur sepanjang tepi superior dan inferior dari ruangan tapi tidak cukup mengangkat secara normal daerah tulang kortikal dari bagian anterior badan vertebra. Sekarang bor sebuah lubang kecil ke dalam bagian dasar tulang cancellous di vertebra, kalau tidak didapatkan perdarahan setelah eksisi lapisan kartilago.
Buat sepanjang 1,5 cm graft iliac, yang merupakan bagian cancellous yang letaknya berlawanan dengan tulang subchondrical bagian atas dan bawah ruangan sedangkan bagian kortikal akan berfungsi sebagai penopang antar vertebra (Gambar 70 - 3). Kemudian tambahkan beban 15 pound (6,7 kg) dari traksi, dan kepala dan leher difus perekstensikan. Masukkan graft dan dengan hati-hati padatkan ke dalam ruang dengan kekuatan tulang dan palu. Masukkan pada graft hanya batas bagian posterior ke anterior dari badan vertebra, hal itu harus benar-benar diurus sebelum traksi diangkat. Ulangi cara ini pada masing-masing ruang diskus sesuai kebutuhan. Lalu jahit alar dan fascia prevertebra dan tutup luka.
Bloom dan Raney merekomendasikan putaran orientasi graft iliac sehingga dapat dimasukkan, lalu putar tepi kortikal dari korteks iliac dan tempatkan di sebelah posterior dan tepi cancellous di anterior. Mereka menuntut bahwa bagian yang menonjol dari graft dapat dipotong sedikit lebih mudah dengan sebuah rongeur tanpa mengorbankan bagian korteks dan menurunkan kekuatan graft.
SETELAH PENGOBATAN. Pasien ditempatkan dalam posisi supine di tempat tidur dengan “sand bag” pada masing-masing sisi kepala selama 24 jam dan dalam 1 atau 2 hari dibolehkan bangun. Dalam 4 hari pakai sebuah penyangga leher dan digunakan selama 3 bulan.
Artrodesis servikal dengan dissektomi dijelaskan oleh Simmons dkk telah menghasilkan hasil yang baik dengan 80,8% dari pasiennya. Pengalaman besar kami tehnik ini digunakan pada trauma, tapi itu digunakan untuk memelihara konfigurasi yang stabil.
TEHNIK (SIMMONS DKK). Gunakan anestesi endotrakeal. Tempatkan pasien diatas meja operasi dan ikat pergelangan kaki ke meja. Gunakan “halter” kepala yang steril pada pasien. Gunakan pendekatan bagian kanan, buatlah insisi kulit secara melintang sepanjang garis lipatan kulit. Bagi platysma secara melintang, cabut pengikat otot dan visera bagian medial dan tarik musculus sternocleidomostoidea dan sebuah jarum pada pembukaan diskus dan dapatkan bukti roentgenografik dari tingkatan yang tepat. Angkat dasar persegi 4 dari jaringan, serongkan keatas sampai bagian atas vertebra dan ke bawah sampai bagian bawah vertebra menggunakan osteotome khusus dan pahat hasil desain Simmon, dengan kedalaman 1,2 cm masing-masing dengan lebar 1,27, 1,1 dan 0,95. (Gambar 70 - 6A).
Gunakan dengan hati-hati untuk menghindari naiknya bagian luar dari pahat meskipun potongan terjaga dalam bidang anteroposterior. Angkat 1,27 cm bagian dari jaringan pada satu level fusi pada kebanyakan pasien. Kalau bahan-bahan ini sudah lengkap, pisahkan dengan rounger atau kuret, angkat diskus dari bagian posterior ke anterior. Pada bagian akhir bersihkan ruang ini, dengan menanyakan pada ahli anestesi untuk menggunakan traksi “head halter” yang kuat, yang membuka ruang diskus dan dibolehkan untuk dibersihkan untuk mengeluarkan sendi neurosentral. Perdarahan melalui korteks posterior vertebra. Selanjutnya dengan hati-hati potong sudut dengan tepat. Ukur panjang dari persegi 4 dengan seluruh kekuatan traksi yang ditempatkan pada “head halter” sehingga bisa ruang sekurang-kurangnya 3 mm. Dapatkan sebuah graft dari puncak iliac dan padatkan pada sebuah palung. Miringkan ujungnya ke atas dan ke bawah kira-kira 14 - 18. Lalu alihkan leher secara lengkap dengan semua kekuatan traksi dan tempatkan graft ke dalam bagian yang rusak. Bebaskan traksi; graft dengan demikian terkunci dengan tepat pada posisi, pertahankan distraksi tertentu dan immobilisasi (Gambar 70 - 4B). Pada fusi 2 tingkat palung dan graft diperluas melalui “intervening vertebra” ke bagian atas dan bagian bawah.
SETELAH PENGOBATAN. Mobilisasi cepat dibolehkan dalam sebuah penopang sampai terbentuk union. Sejak pemasangan graft dalam distraksi stabil yang tepat, nyeri setelah operasi banyak berkurang dibanding nyeri setelah artrodesis yang lain.
Gambar 70 - 3, 70 - 4, 70 - 5.
Artrodesis occipitoservikal anterior dengan pembukaan extra paringeal
Fusi occipitocervikal anterior biasanya diperlukan untuk proses ketidakstabilan tulang servikal kalau fusi posterior tidak dimungkinkan karena sebelumnya telah dilakukan laminektomi yang luas. Hal ini digunakan oleh Andrade dan Macnab pada yang telah mengalami laminektomi yang luas oada rhematoid artritis, kuadriparesis karena trauma, metastase neoplasma ke tulang belakang dan kelainan kongenistal. Pada operasi ini pendekatannya kepala diekstensikan dijelaskan oleh Robinson dan Smith dan oleh Barley dan Badgley; itu dibolehkan sebagai jalan masuk ke dasar occiput dan bagian anterior dari semua vertebra servikal.
TEHNIK (DE ANDRADE AND MACNAB). Pelihara awal kestabilan tulang belakang dengan menggunakan “cranial halo” dengan pasien dalam “Turning frame”
Tempatkan pasien dalam “frame” dan pelihara traksi seluruh operasi. Buat pembukaan dari sisi kanan dengan sebuah insisi sepanjang batas anterior dari muskulus sternocleidomastoideus dari sebelah atas sudut mandibula ke bagian bawah kartilago cricoid (Gambar 70-5). Bagi platysma dan perdalam garis pada fascia servikal dengan insisi sehingga tampak batas anterior dari sternocleidomastoid. Hati-hati agar tidak melukai nervus spinal accesorius yang masuk di sebelah anterior sternocleidomastoid setingkat processus spinosus atlas. Tarik sternocleidomastoid ke lateral dan pretrakeal diikat ke otot sebelah anterior dan raba arteri carotis pada tempatnya kemudian buka. Bagi muskulus omohyoid secara menyilang pada tingkat kartilago cricoid. Kenali otot digastrik dan nervus hipoglosus pada ujung kranial cranial luka. Secara tumpul potong ruang retrofaringeal di bagian sebelah atas luka. Lanjutkan diseksi secara tumpul pada ruang retropharingeal dan raba lengkung anterior dari atlas dan anterior tuberkel pada garis tengah lanjutkan ke bagian atas pencarian dengan menggunakan jari dan masuk pada dasar occiput. Diseksi tidak dapat dilanjutkan ke kepala karena paring menempel pada tuberkel faringeal. Masukkan sebuah “broad-ringht-angled retractor” dibawah faring dan tempatkan disebalah anterior superior. Gunakan traksi intermitten pada faring dan penopang laring dari nervus vagus untuk mengurangi keparauan suara dan kemampuan untuk menyanyi dalam nada tinggi. Bagian anterior sebelah atas tulang servikal dan dasar occiput akan terlihat. Gumpalkan sebanyak-banyaknya plexus vena dibawah batas anterior longus colli. Pisahkan otot-otot dari bagian depan tulang belakang dengan insisi anterior ligamentum longitudinal secara vertikal dan melintang dan terlihat lengkung anterior dari C1 dan badan C2 dan C3. Ruang yang terjadi 4 cm dari tempat keluar nervus hipoglossus dari tulang kepala melalui foramen condyloideus anteriro sekitar 2 cm lateral garis tengah. Kikis permukaan anterior dasar occiput dan tulang servikal atas dengan kuret. Ambil potongan iliac dari tulang cancellous dan letakkan pada permukaan anterior vertebra yang akan difusi. Buat potongan tidak lebih tebal dari 4,2 mm untuk mencegah penonjolan pada faring. Tutup luka dengan menjahit platysma dan kulit dengan drain di kiri ruang rertopharingeal untuk 48 jam.
SETELAH PENGOBATAN. Pasien dijaga pada “turning frame” dan traksi dipertahankan sampai 6 minggu. Satu set trakeostomi disiapkan di tempat tidur pada kasus adanya obstruksi saluran nafas atas. Supaya rawat jalan lebih cepat halo-cast atau halo vest dapat digunakan; halo diangkat 16 minggu setelah operasi. Konsolidasi dari graft terjadi pada waktu ini.
Gambar 70-5
Artrodesis servikal atas anterior
TEHNIK (ROBINSON DAN RILEX). Bentuk trakeostomi dan pemeliharaan anestesi melalui jalan ini. Insisi dimulai dari sebelah kiri garis tengah pada daerah submandibular. Lanjutkan ke posterior dari sudut mandibula, kemudian secara perlahan tekuk bagian lateral sampai batas posterior musculus sternocleidosmastoideus ke dasar leher, akhirnya tekuk ke sebelah anterior dan inferior menyilang clavicula dan berakhir di ruang suprasternal (Gambar 70-6). Kembangkan insisi melalui muskulus platysma dan tarik otot penutup ke medial dan otot diikat, faring, kelenjar thyroid, tepi mandibula dan segitiga sub maxilla. Kenali permukaan anterior tulang servikal terbawah dengan menarik otot sternocleidomastoideus dan sarung carotid ke sebelah lateral dan memotong tendon musculus omohyoideus. Insisi fascia prevertebra pada garis tengah dan tarik kelenjar thyroid, esofagus dan trakea ke medial. Sekarang catat sambungan dari bidang itu ke superior yang dihalangi oleh arteri thyroid superior, kumpulan neovaskular laringeal superior, nervus hipoglossus, musculus stylohyoid dan otot digastrik. Sumbat dan bagi arteri tyhroid superior. Bagi dan gambarkan otot stylohyoid dan otot digastrik. Kenali dan lindungi nervus laringeal superior dan nervus hipoglossus. Tarik laring dan faring ke medial dan arteri carotis eksterna ke lateral, dan kenali alas dari segitiga submaksilaris. Pertahankan tarikan superior sehingga dasar tengkorak dan lengkung anterior dari tulang servikal I terlihat. Untuk mendapatkan tampakan yang lebih luas, eksisi kelenjar submandibula. Lepaskan sendi temporomandibula sebelah anterior dengan memutar mandibula ke superior dan menghadap ke kanan. Lengkung anterior tulang servikal I, processus odontoideus dan masing-masing badan vertebra akan terlihat. Potong sebuah cekungan di bagian anterior dari badan vertebra kedua dari ketiga pada tingkat korteks posterior dari processus odontoideus. Angkat tulang cancellous dari processus odontoideus dengan kuret yang kecil masukkan ke dalamnya sebuah “hollow shell” (Gambar 70.7). Bentuk sebuah graft tulang yang diambil dari puncak iliaca anterior ke konstruksi cekungan sebelumnya. Bentuk ujung superior graft seperti pelana dan satu penonjolan ke procesus odontoideus dan penonjolan lainnya berbatasan dengan lengkung anterior tulang servikal I. Dengan dorongan pelana korteks odontoid anterior dan bagian inferior lengkung anterior tulang servikal I melindungi ujung inferior graft dengan sebuah kawat atau benang jahit yang kuat melalui korteks inferior badan vertebra. Jika kawat telah diletakkan, gunakan sedikit metilmetacrilat untuk menutupi tepi yang menonjol dan menghindari penonjolan kawan ke posterior faring.
SETELAH PENGOBATAN. Sama seperti yang telah dijelaskan untu tehnik Bailey dan Badgley.
Gambar 70-6, 70-7.
Struktur Graft Fibula pada Artrodesis Tulang Servikal
TEHNIK (LOHITECLONO DAN LAROCCA). Gunakan pendekatan pembedahan dari Robinson. Buat sebuah palung di bagian depan column vertebra, awalnya dengan sebuah rongeur dan kemudian dengan bur gigi. Akan tampak bagian vertebrektomi pada saat tanda-tanda penarikan yang dilakukan untuk dekompresi. Gunakan seluruh segmen fibula, tempatkan pada takik vertebra pada masing-masing sisi akhir sehingga terentang. Buat takik sepanjang ujung superior, tapi buatlah ekstensi posterior dari takik inferior sehingga lebih pendek dari bagian anterior untuk memudahkan pemasukan graft. Siapkan ujung plat superior dan vertebra inferior untuk menerima graft, yang membuat lubang di dalam tubuhnya sendiri. Lindungi bagian anterior dari korteks vertebra untuk melindungi berpindahnya graft. Naikkan berat traksi pada kepala dan masukkan graft ke superior vertebra. Gunakan sebuah “impactor” untuk menembus bagian inferior graft ke palung dan tarik ke sebelah distal, lalu kunci. Dua pertiga dari graft kemudian menjadi terentang dari bagian posterior ke anterior column vertebra. Lihat posisi graft dengan roentgen dan tutup luka dengan drain.
SETELAH PENGOBATAN. Immobilisasi awal lanjutkan dengan “traksi skeletal, plastic collar, Philadelphia brace atau cervicodorsal brace”. Waktu yang dibutuhkan dalam penggabungan tulang kortikal akan lebih lama dibanding dengan graft tulang kortikocalneus. White cloud dan La Rocca menjaga pasien diimmobilisasikan dengan cervical collar yang keras. Philadelphia brace atau cervicodorsal brace rata-rata untuk 15 minggu. Mereka berpendapat bahwa ini juga dilakukan dalam waktu singkat, seperti transplantasi fibular canine oleh Enneking dkk, dalam melakukan graft memerlukan waktu 1 tahun. Untuk itu immobilisasi yang diperpanjang diperlukan.
Artrodesis Posterior pada Tulang Servikal
Tehnik dari artrodesisi posterior pada tulang servikal dibicarakan dalam bab fraktur, dislokasi dan fraktur dislokasi pada tulang servikal.
TULANG DORSAL DAN LUMBAR
Indikasi untuk artrodesis tulang belakang sekarang sangat berbeda dari jamannya Hibbs dan Albeo. Fusi daerah lumbosacral pada penyakit degeneratif, traumatik dan kelainan kongenital sekarang lebih sering dari biasanya. Indikasi dan tehnik dari fusi tulang belakang dan pemeliharaan setelah operasi berbeda dari ahli bedah tulang yang satu dan yang lainnya. Beberapa ahli bedah tulang lebih suka artrodesis posterior, biasanya beberapa modifikasi dari cara Hibbs dengan penambahan jumlah yang banyak dari autogenus tulang iliac. Fiksasi enterna lebih sering digunakan pada artrodeisi posterior. Fusi posterolateral atau processus intertransverse digunakan lebih sering, salah satu atau kombinasi dengan fusi posterior dan dengan atau tanpa fiksasi internal. Fusi interbodi dari pendekatan anterior atau posterolateral lebih disukai oleh ahli bedah tulang yang lain. Untuk fusi spinal yang rutin, kami biasanya lebih menyukai :
(1).Cara Hibbs yang diubah biasanya digabung pada tulang thorak dan thoracolumbar dengan fiksasi interna dan selalu membutuhkan autogenous tulang iliac.
(2).Memodifikasi fusi Hibbs posterior digabung dengan fusi posterolateral, atau
(3).Fusi posterolateral bilateral.
Fusi interbodi anterior biasanya dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai sisa struktur tulang yang cukup untuk fusi posterior atau yang mempunyai masalah luar biasa lainnya.
Artrodesis tulang belakang posterior secara umum berdasarkan prinsip awal dari Hibbs pada tahun 1911. Pada operasi fusi Hibbs dari arcus neural disebabkan oleh bertumpuknya banyak tulang-tulang kecil yang menutupi dari lamina cantiguus, processus spinosus, dan persendian facet. Pada tulang thorax artrodesis umumnya diperluas ke lateral ujung processus transversus sehingga korteks posterior dan tulang cancellous dari vertebra digunakan untuk melebarkan massa fusi. Identifikasi level vertebra yang teliti adalah sulit, kecuali kalau sakrum terlihat dapat diidentifikasi. Pada beberapa level yang lain, meskipun kenyataannya identifikasi dari vertebra dapat dilakukan karena kelainan anatomik dari procesus spinosus, lamina dan persendiaan facet, dilakukan rontgenogram pada operasi. Film petunjuk dibuat sebelum pembedahan dengan menggunakan petunjuk dari besi pada kulit atau sebuah guratan pada kulit untuk mengenali levelnya. Kami mereka merekomendasikan metode yang lebih baik berdasarkan roentgenografi untuk memberikan petunjuk yang adekuat dari ukuran klem atau dimasukkan ke dalam procesus spinosus dengan operasi. Penutup dasar procesus spinosus sebagai tanda dapat dimasukkan. Cara yang paling akurat dan mudah dilakukan, roentgenogram di meja operasi digunakan untuk membandingkan dengan roentgenogram sebelum operasi.
Graft tulang pada fusi tulang belakang posterior.
Graft tulang autogen dari ilium secara umum lebih baik dari graft jenis lain. Tulang cancellous iliac akan tergabung ke dalam massa fusi lebih cepat dari tulang cortical tibia. Graft autogenus segar lebih baik untuk graft tulang bank.
Fusi Tulang Belakang Hibs
Tehnik fusi Hibbs mencoba 4 titik yang berbeda. Lamina dan persendian procesus pada masing-masing sisi. Cara ini telah dimodifikasi dengan mudah di akhir tahun pada “New York Orthopaedic Hospital”.
TEHNIK (HIBBS). Insisi kulit dan jaringan sub kutan pada garis tengah sepanjang processus spinosus dan ikat bagian tepi kulit dengan “Michel chips” atau digunakan plastik perekat. Bagi fascia dalam dan ligementum supraspinatus sesuai garis pada insisi kulit. Dengan sebuah “Kermission” atau “Cobb elevator”, angkat ligamentum supraspinous dari ujung tulang belakang. Selanjutnya sisihkan periosteum dari tulang belakang dan permukaan dorsal lamina dengan elevator lengkung kontrol perdarahan dengan spon tipis (Hibbs sponges). Insisi ligamentum interspinosus dengan diarahkan sesuai panjangnya, buat pembukaan longitudinal yang terus-menerus. Lalu angkat otot dari ligamentum flavum dan fossa distal ke lateral artikulasi. Eksisi lemak pada fossa dengan scalpel atau kuret. Potong semua processus spinous dari periosteum dan ligamentum dengan elevator dan kuret. Potong secara longitudinal dan tranversal dengan osteotome dan angkat dengan “Hibbs biting forceps”. Gunakan chisel elevator yang tebal, angkat semua kapsul dari lateral artikulasi. Bebaskan dengan kuret penutup posterior (sekitar 2/3) ligamentum flavum dari batas distal dan proksimal lamina pada rangkaian kulit dan biarkan yang terakhir untuk menutupi dura. Eksisi persendian kartilago dan tulang kortikal dari lateral artikulasi dengan osteotome, salah satu dari yang lurus atau bersudut 30, 45 atau 60. CA. DeF. Smith menekankan bahwa artikulasi lateral dari vertebra atas dengan daerah fusi tidak dapat diganggu, karena nantinya akan menjadi sakit. Bagaimanapun, hal ini sangat penting untuk memasukkan artikulasi lateral ke daerah fusi, jika tidak dihilangkan, seluruh fusi akan beresiko tinggi. Setelah kuret artikulasi lateral di daerah fusi, ia mengecilkan defek dengan cara membuat potongan-potongan kecil ke processus artikularis secara paralel dengan garis sendi sehingga potongan tulang tipis sepenuhnya memenuhi ruangan. Dia percaya, lebih baik untuk membungkus ruang sendi dengan potongan tulang canncellous.
Dengan menggunakan “gouge”, potong kepingan dari fossa di bawah masing-masing artikulasi lateral dan letakkan pada celah kiri dengan pengangkatan artikulasi kartilago atau masukkan sebuah fragmen processus spinosus kedalam celah. Potong habis fossa tulang kortikal dan padatkan sampai penuh dengan kepingan-kepingan. Juga dengan menggunakan gouge angkat kepingan dari lamina dan tempatkan dalam ruang interlaminal yang berhubungan dengan tulang pada kulit di sisi yang lain. Gunakan fragmen-fragmen dari processus spinous sebagai jembatan ke lamina. Gunakan juga tulang tambahan dari ileum dekat tulang belakang postero superior atau dari processus spinosus sisa daerah fusi. Kalau graft yang luas dan panjang diambil dari ilium posterior, nyeri atau sensitivitas pada daerah ini dapat dinilai. Harus diperhatikan untuk menghindari luka pada nervus cranial dengan adanya formasi neuroma berikutnya. Tulang dan bank tulang dapat digunakan, khususnya kalau ada kekurangan pada tulang tersebut karena “spina bifida”. Graft tulang tidak seharusnya diperpanjang melebihi lamina ujung vertebra, akhir dari proyek ini graft dapat menyebabkan iritasi dan nyeri. Kalau nucleus pulposus diangkat, kepingan dipotong sebelum pembukaan nukleus, dan jaga sampai dibutuhkan. Mengingat lapisan ligamentum flavum itu bebas sebagai bagian dasar dari garis tengah, ditarik kembali untuk menampakkan nervus dan nukleus dan setelah pengangkatan nukleus diganti untuk melindungi dura.
Jahit periosteum, ligamentum dan otot dengan sedikit melebihi kepingan dengan jahitan interruptus. Kemudian jahit jaringan subkutan dengan hati-hati untuk menghilangkan ruang kosong dan tutup kulit dengan jahitan subcuticular atau tehnik jahitan kulit yang tidak diserap.
Di klinik ini kami secara rutin, menggunakan film plastik perekat untuk mengisolasi permukaan kulit dari sedikit luka. kemudian menjaga tepi kulit dengan “Michel clips”. Michel clips dapat saja tidak menguntungkan untuk terjadinya pemindahan tempat dan dapat menghilangkan luka. Kami juga secara rutin menggunakan “cobb elevator” yang dimodifikasi yang dapat meningkatkan efisiensi dalam cara pengambilan kapsul dari artikulasi lateral.
Modifikasi Tehnik Hibb dengan Penambahan chip atau Graft Perak.
Tehnik dari Henry dan Gerst dikatakan cocok untuk pasien dalam berbagai umur. (Gambar 70-8). Di klinik ini pemasukan dari artikulasi pada fusi posterior telah dipertimbangkan dan menjadi sungguh penting. Maka dari itu, kami sekarang jarang memakai tehnik ini.
TEHNIK (MODIFIKASI HENDRY DAN GEIST). Melalui insisi garis tengah dibuka dengan pola processus spinosus dan diseksi jaringan lunak dari processus dan lamina. Dengan “gouge” secara tajam angkat lapisan tipis dari tulang sampai tulang cancellous terlihat dan facet rusak. Kepingan (Chip) dikeluarkan dari tulang belakang pada dasarnya dan simpan. Potong processus spinosus secara oblik pada masing-masing ujung luka untuk menghilangkan penonjolan yang rusak.
Angkat kepingan tulang iliac cancellous posterior dan potong dan processus spinosus ke dalam kepingan. Bagi kepingan ke bagian atas dan bawah alas graft dan tekan sampai bersentuhan dengan lamina dan dengan yang lainnya.
SETELAH PENGOBATAN. Kami secara rutin menggunakan pengisapan luka tertutup dalam 12-36 jam dan diangkat setelah 48 jam. Tergantung pada level artrodesis, umur pasien, dan ada atau tidaknya fiksasi interna. Kami membolehkan pasien untuk berjalan pada hari ke 7-10. Jahitan kulit dapat diangkat lebih cepat setelah beberapa hari, dan diganti dengan sebuah perekat kalau “Risser type of well-molded cast” digunakan. Kalau tidak mereka menyisakan suatu tempat untuk 2 minggu. Immobilisasi setelah operasi untuk orang tua lebih cocok menggunakan “Lower back braces, prefabricated plastic jacket dan kostum buatan, bivalved, plastic jackets”. Untuk pasien yang obesitas, semua jenis fiksasi eksternal atau pendukung akan menjadi inadekuat dan membatasi aktivitas mungkin hanya sebagai alternatif yang layak.
(Gambar 70-8).
Graft Clothespia (H atau prop) pada Fusi Tulang Belakang
Pada tahun 1931 Gibson, dalam sebuah percobaan untuk mendapatkan fiksasi yang tetap pada fusi tulang belakang, ditemukan sebuah graft tibia dengan membelah masing-masing ujung yang menyangga processus spinosus pada ujung proximal dan distal dari daerah fusi, yang menyelangi processus spinosus yang dipotong. Prosedur ini jarang digunakan kecuali untuk modifikasi Bosworth dengan menggunakan “double clothespin graft” dari ilium yang dikuatkan dengan potongan tulang cancellous (Gambar 70.9). Ketika pasien berdiri dan berjalan setelah operasi, efek seperti robot lebih cepat hilang, Regen, Moore dan yang lainnya, termasuk kami, telah menggunakan variasi dari clothespin graft, terutama pada fusi lumbasacral. Dengan fleksi tulang lumbosacral ketika graft dimasukkan. Itu memungkinkan untuk mengurangi sebagian lordosis lumbar, untuk membuka sendi lumbosacral, untuk memperbaiki artikulasi facet lumbosacral menjadi hubungan yang lebih baik dan untuk melebarkan foramen intervertebral.
Processus spinosus pada sacrum berkembang lambat atau tidak ada, ujung bawah dari graft mudah menyimpang ke tempat sempit pada dasar punggung sakrum. Pada spina bifida dari satu atau lebih segmen sakral, ujung bawah graft dibiasakan sebagai topangan ganda dan sebagai jalan untuk memotong secara transversal pada daerah artikulasi facet dari vertebra sacral I.
Ketika tulang belakang sudah difusi dengan clothespin graft, itu menjadi penting bahwa lamina menggundulkan tulang kortikal dan tulang cancellous menjadi padat melintasi lamina dan graft, sebagaimana dalam operasi Hibbs atau modifikasi Hibbs.
Fiksasi Interna pada Fusi Tulang Belakang
Beberapa ahli bedah telah menggunakan berbagai jenis fiksasi interna pada fusi tulang belakang. Objeknya adalah immobilisasi sendi selama fusi dan dengan demikian mempercepat konsolidasi dan mengurangi rasa sakit dan kecacatan setelah operasi. Untuk beberapa tahun berselang, di klinik ini telah menetapkan processus spinous dari tulang lumbar dengan memutar kawat tebal seperti dijelaskan Rogers pada fraktur dislokasi tulang servikal. Kawat membantu kestabilan graft seperti layaknya vertebra.
Pada tahun 1949, Mc Bride melaporkan sebuah metode untuk menetapkan artikulasi facet dengan potongan tulang. Kemudian dia menggunakan graft tulang silindris untuk menusuk facet, terutama untuk sendi lumbosacral. Kemudian dia mengangkat jaringan lunak subperiosteal pelengkap processus spinous dan lamina, angkat processus spinous L4, L5 dan S1 pada dasarnya dengan “trepphine” khusus potong “mortise bone graft” darinya. Kalau satu dari objek operasi pada pembedahan ruptur, hal ini dilakukan kemudian. Lamina kemudian dilebarkan secara paksa dengan “Lamina distractors”, dan ulangi menggunakan trephine memotong alat-alat, mengelilingi lubang yang dibuat melintasi masing-masing artikulasi facet ke pedikel yang mendasari. Graft tulang kemudian dijepitkan melintasi masing-masing sendi ke dalam pedikel danhal-hal yang mengganggu diangkat.
Overton juga mengatur artikulasi facet dengan graft tulang tapi pada penambahan dia menggunakan “graft H” diantara processus spinous dan kepingan tulang tambahan pada daerah fusi. Dari 187 pasien yang diobati dengan cara ini 174 atau 93% didapatkan fusi yang padat yang ditentukan dari roentgenogram.
TEHNIK (OVERTON). Buka tulang belakang paling bawah melalui insisi longitudinal garis tengah. Buka subperiosteal dari processus spinous. laminal dan sendi apophyseal. Angkat ligamentum interspinosus, ligamentum flava dan bagian inferior dari kapsul sendi facet. Diberikan distraksi lamina. Ulangi prosedur ini diantara semua vertebra yang akan diartrodesis. Potong takik pada permukaan inferior dari dasar processus spinous sebelah atas dan permukaan superior dari processus spinous bagian bawahnya untuk mengunci graft H. Naikkan korteks posterior sakrum ketika mengunci pada ujung bawah graft dibutuhkan. Kalau lebih dari 2 vertebrae yang difusi, angkat processus spinous selang-seling. Lalu dengan “Interspinous separator” pindahkan processus spinous dan lamina secukupnya untuk memperbaiki lordosis menjadi sudut normal atau sampai ruang foramen intervertebral normal diperbaiki. Naikkan kepingan tulang dari lamina dan tempatkan melintasi ruang interlamina dan tambahkan kepingan dari processus spinosus.
Melalui insisi yang sama atau kalau perlu yang lain, diberikan sebuah graft tulang yang besar dari ilium, lalu bor sebuah lubang kecil melalui bagian inferior dan superior facet dari masing-masing sendi ke pedikel. (Gambar 70-10). Lalu “dowel graft” dari iliac graft dan digerakkan melintasi masing-masing sendi apophyseal. Tambahkan potongan tulang dari ilium melintasi ruang interlaminar. Potong sisa graft iliac dalam bentuk H atau penopangnya antara processus spinosus bagian atas dan bawahnya. Angkat interspinosus separator dan tutup luka.
(Gambar 70.9)
Pengobatan setelah Artrodesis Posterior
Pendapat yang berbeda-beda dalam menentukan pengobatan yang cocok setelah fusi tulang belakang. Biasanya pasien ditempatkan pada tempat tidur yang kuat dengan kasur yang empuk sebagai alas. Tidak ada yang tahu pasti berapa lama istirahat baring atau penggunaan penunjang dari luar harus dilanjutkan; dan yang pasti hal ini akan dibedakan dari kondisi patologis, lokasi dan luasnya penggabungan. Kami percaya bahwa istirahat baring mutlak yang dipertahankan untuk 6-8 minggu setelah fusi lumbosacral, tetapi kalau “screw” telah dimasukkan melalui bagian lateral artikulasi, “wire” atau “plate” telah dipasang pada proccesus spinosus, atau clothespin atau graft distraksi telah dimasukkan diantar processus spinosus. Yang lain telah membolehkan berjalan dengan bantuan sinar secepatnya setelah operasi. Di klinik ini, pengobatan tergantung pada kondisi patologis dan tehnik fusi tetapi lebih tergantung pada pilihan ahli bedah. Kebanyakan ahli bedah kita membolehkan pasien untuk berjalan dalam 1-2 minggu. Kalau daerah lumbosacral sudah difusi, immobilisasi setelah operasi harus dalam sebuah “well-molded body cost” atau “plastic jacket” digunakan dalam 7-14 hari setelah fusi. Beberapa ahli bedah kita menggunakan ekstensi bawah ke lutut pada satu sisi. Hal yang paling penting proyek tunggal pada waktu pembedahan adalah persiapan sebuah alas cancellous segar yang luas untuk menerima graft. Ini berarti menggundulkan facet, pars interartikulare, lamina dan processus spinosus secara lengkap. Berjalan tidak diperbolehkan sampai setelah gips dipasang pada pasien-pasien dengan fiksasi interna atau “Prop graft”, sebaliknya yang menggunakan proses fusi lateral transversal dapat berjalan sebelum pemakaian gips. Pada 2-4 bulan kebanyakan ahli bedah menggunakan “Lower back brace” yang kaku yang digunakan sampai terjadi konsolidasi dari massa fusi sudah lengkap terlihat dari roentgen anteroposterior, oblik dan lateral.
Roentgen anteroposterior dibuat dalam posisi telungkup ke kanan dan kiri, menekuk dan roentgen lateral dibuat dalam fleksi dan ekstensi adalah penting antara 6-12 bulan setelah operasi untuk melihat konsolidasi dari massa fusi.
Pseudoartrosis setelah Fusi Tulang Belakang
Frekuensi pseudoartrosis setelah artrodesisi tulang belakang harus diingat sejak waktu operasi sampai massa fusi padat. Sebuah pembicaraan yang sungguh-sungguh membahas masalah ini masing-masing dengan pasien sebelum operasi adalah penting.
Pada suatu studi tentang fusi lumbosacral, dilakukan pada 504 pasien. Cleveland dkk menemukan pseudoartrosis pada 119 pasien, insidensi 20%, kalau dihitung pada ruang intervertebra paling bawah yang difusi, insidensi adalah 12,1%. Terdapat suatu hubungan nyata antara luas fusi dan insidensi pseudoartrosis. Kalau vertebra lumbar V difusi dengan sacrum, angka terjadinya pseudoartrosis adalah 3,4 %, kalau vertebral lumbar IV termasuk, angka kejadiannya 17,4% dan kalau fusi diperluas ke atas sampai ke vertebra lumbar III atau II, 1/3 pasien menunjukkan satu atau lebih pseudoartrosis. Bosworth, sebagai suatu bukti nyata, merekomendasikan bahwa pada artrodesis daerah lumbosacral harus diperluas hanya dari vertebra lumber IV ke sacrum maksimal pada tingkat I, kecuali kalau pada saat pembedahan dibutuhkan fusi yang luas. Segmen yang lain dimasukkan dalam daerah fusi terakhir yang ditambahkan kemudian. Ralston dan Thompson, pada suatu studi dari 1096 pasien setelah fusi tulang belakang, ditemukan secara keseluruhan angka kejadian pseudoartrosis 16,6%. Prothero, Parkes dan Stinchfield, pada sebuah pemeriksaan dari 430 fusi ditemukan angka 15,1% seperti pada studi dari cleveland dkk, angka kejadian bervariasi dengan perluasan fusi, kalau vertebra lumbar V difusi dengan sacrum angka kejadian 8,3%. Kalau vertebra lumbar IV termasuk, angka kejadian 15,8% dan kalau fusi diperluas sampai vertebra lumbar III angka kejadian 26,6%. Ada perbedaan, De Palma dan Rothman, dari pemeriksaan 448 pasien, 5-17 tahun setelah fusi tulang belakang, secara keseluruhan ditemukan angka pseudoartrosis hanya 8,7%.
Hal itu telah diperkirakan bahwa 50% dari pasien dengan pseudoartrosis tidak menunjukkan gejala, Bosworth, pada pemeriksaan 101 pasien dengan pseudoartrosis ditemukan 43 pasien tidak mengeluhkan nyeri. De Palma dan Rothman mengadukan 39 pasien dengan pseudoartrosis melawan 39 pasien lain yang sama tanpa pseudoartrosis. Hasilnya sedikit lebih baik kalau fusi sudah padat tapi erbedaannya tidak bermakna. Pada kelompok pasien yang sama ditemukan nyeri dan ada juga yang tidak mengeluhkan nyeri. Kami telah mengira bahwa beberapa nyeri menetap setelah fusi tulang belakang disebabkan oleh adanya pseudoartrosis. Pada beberapa contoh nyeri berlanjut, setelah perbaikan lebih baik.
Meskipun demikian, perbaikan pada beberapa pseudoartrosis adalah diindikasikan kalau nyeri yang tidak bisa ditahan menetap, tentu saja perbaikan bukan merupkan indikasi kalau nyeri sedikit atau tidak ada.
Penemuan selanjutnya membantu dalam membuat diagnosis dari pseudoartrosis :
(1).Lokasi nyeri dan persih secara tajam melebhi daerah fusi.
(2).Peningkatan deformitas atau penyakit.
(3).Daerah gerakan pada massa fusi di temukan “biplane” dalam roentgen menekuk.
(4).Gerakan dalam massa fusi ditemukan pada eksplorasi.
Cobb dan yang lainnya telah menunjukkan bahwa eksplorasi hanya satu-satunya cara yang secara mutlak untuk mengetahui dengan pasti bahwa massa fusi itu telah padat secara lengkap.
Perbaikan Pseudoartrosis
TEHNIK (RAISON DAN WAL THOMPSON). Keluarkan semua fusi lapisan subperiosteal melalui insisi lama, seharusnya luka itu lebih lebar dan dipenuhi dengan jaringan fibrosis yang padat, menarik subperiosteal pada daerah itu mungkin sulit. Pada hal lain defek yang tipis sering sulit ditempatkan, untuk permukaan lapisan biasanya tidak teratur dan garis pseudoartrosis mungkin berkelok-kelok pada daerah sutura coronalis dan sagital. Pembersihan jaringan ikat sepenuhnya dari massa fusi pada sekitar pseudoartrosis. Batasan antara pinggir superior dan inferior dari massa fusi pada sisi yang lain dari pseudoartrosis biasanya akan terlihat bergerak kalau ditekan dengan alat tumpul. Pada luka diikuti dengan melintasi massa fusi, akan ditemukan untuk diperlebar ke sebelah lateral artikulasi pada masing-masing sisi. Keluarkan dengan hati-hati artikulasi ini dan eksisi semua jaringan ikat dan sisakan artikulasi kartilago bagian bawah untuk perdarahan tulang. Sebaiknya luka diperlebar, eksisi jaringan fibrosa yang memenuhinya sampai kedalaman 3-6 mm melintasi seluruh massa dan lindungi yang mendasari spinal dura. Sepenuhnya segarkan pembukaan tepi dari luka. kalau defek itu sempit dan gerakan minimal, batas eksisi dari ditempatkannya jaringan lunak untuk menghindari hilangnya fiksasi. Sekarang buat sebuah palung dengan lebar 6,0 mm dan dalamnya 6,0 mm pada masing-masing sisi dari garis tengah, memanjang secara longitudinal dengan baik pada bagian atas dan bawah dari defek, “Model ikan” semua massa fusi pada masing-masing sisi dari defek, dasar dari potongan tulang dinaikkan menjauhi defek. Lalu dapatkan salah satu alas dan kepingan graft tulang dari massa fusi yang diatas atau di bawah ilium, tapi yang lebih disukai adalah yang terakhir. Masukkan graft ini dengan rapat ke sebelah lateral artikulasi, ke dalam defek pseudoartrosis dan ke dalam palung longitudinal. Kemudian tempatkan graft-graft yang kecil melintasi garis pseudoartrosis dan tepi baji dari setiap bagian bawah transplant kepingan tulang kortikal model ikan. Gunakan semua sisa graft untuk memadatkan secara rapi didalam dan pada graftnya.
Cleveland, Bosworth dan F. R Thompson telah menjelaskan beberapa perbedaan cara dalam perbaikan, perencanaan terutama untuk pseudoartrosis yang lebih sulit. Pelaksanaannya adalah unilateral, musculus paraspinal dan massa tulang yang mendasari terlihat pada sisi yang berlawanan, biarkan utuh untuk kestabilan sehingga dapat menguatkan.
TEHNIK (CLEVELAND, BOSWORTH DAN F. R THOMPSON). Melalui insisi lama pada garis tengah gundulkan dan hancurkan untuk perdarahan tulang lamina, tepi lateral dari artikulasi facet dan dasar dari processus transversus pada satu sisi tulang belakang (Gambar 70-11). Angkat graft dari sebelah luar korteks ilium dan tempatkan sebuah graft yang lebar dan tipis pada tepi akhir processus transversus dan permukaan posterior artikulasi facet. Kemudian tempatkan kepingan tulang ujung bagian prosterior vertebra, padatkan daerah antara graft yang luas dengan garis tengah.
SETELAH PENGOBATAN. Pasien diimmobilisasikan dalam “Body cast” atau “double plaster spica” yang menghubungkan paha dan lutut selama 8-12 minggu. Gips kemudian diangkat dan dibut roentgen anteroposterior, lateral dan oblik. Kalau terlihat perbaikan tulang dari pseudoartrosis memuaskan, pasien dapat bangun dalam “Body cast” atau “plaster jacket”. Kalau didapatkan kegagalan, 4 minggu kemudian immobilisasi dibutuhkan. Sebaiknya kegagalan itu dipastikan dengan roentgen dengan posisi menekuk, usaha yang lain adalah dianjurkan perbaikan.
Fusi Posterolateral atau Intertransverse
Pada tahun 1948, Cleveland, Bosworth, dan F. R Thompson menjelaskan cara untuk memperbaiki pseudoartrosis setelah fusi tulang belakang dengan graft yang ditempatkan lebih posterior pada satu sisi lamina, batas lateral dari artikulasi facet dan dasar dari processus transversus. (Gambar 70-11). Pada tahun 1953, 1959 dan 1964, Watkins menjelaskan apa yang disebut fusi posterolateral dari lumbal dan lumbosacral pada facet, pars interartricularis dan dasar processus transversus digabungkan dengan keping graft, dan graft yang besar ditempatkan lebih posterior pada processus transversus, kalau sendi lumbosacral termasuk graft diperluas ke sebelah posterior dari segmen sacral I.
Kami, sebagaimana yang lain, menggunakan cara ini dan dimodifikasi pada pasien dengan pseudoartrosis, defek lamina baik kongenital ataupun karena pembedahan, atau spondylolisthesis dan pada pasien setelah laminektomi dengan nyeri kronik dan ketidakstabilan. Caranya dapat unilateral atau bilateral, menutupi satu atau lebih sendi tergantung darii kestabilan daerah yang difusi. Alat lebar yang dibuat oleh Mc Elroy (Gambar 70-12) digunakan disini.
TEHNIK (WATKINS). Buat insisi kulit secara longitudinal sepanjang batas lateral musculus paraspinal, belokkan ke sebelah medial dari ujung distal melintasi bagian posterior kepala iliaca (Gambar 70-13A). Bagi fascia lumbosacral dan pisahkan antara batas musculus paraspinal dan fascia yang menutupi musculus transversus abdominis. Ujung processus transversus dapat diraba pada kedalaman dari luka (Gambar 70-13B). Hilangkan pelengkap iliac dari otot-otot dengan osteotome, buat lapisan tipis dari ilium. Lanjutkan pengeluaran bagian posterior kepala ilium dengan diseksi subperiosteal dan pisahkan kepala ilium hampir rata dengan sendi sacroiliaca, ambil tulang secukupnya untuk membuat 1 atau 2 graft. Pemisahan kepala iliac dinaikkan keluar dari tulang belakang. Tarik musculus sacrospinalis ke arah garis tengah dan gunduli processus spinosus dari otot-otot dorsal dan ligamentum pelengkap, keluarkan artikulasi facet dengan mengeluarkan kapsul sendi. Angkat kartilago dari facet dengan osteotome, dan daerah pada tingkat lebih bawah untuk tempat graft sehingga pas dan sempit melawan facet, pars interartikularis dan dasar processus transversus pada masing-masing level. Patahkan facet dengan “gouge” yang kecil atau osteotome dan padatkan tulang ke atas dan bawah dari daerah facet, daerah atas sacral dan processus tansversus. Lalu potong kepala iliac secara longitudinal menjadi 2 graft. Bentuk satu dan padatkan ke dalam disiapkan sebagai alas dan padatkan dengan tetap pada tempat yang permukaannya dipotong melawan tulang belakang (Gambar 70-13C). Lindungi sisi graft untuk digunakan pada sisi yang berlawanan dengan atau tanpa penambahan tulang dari kepala iliac yang lain. Lalu padatkan pita-pita tambahan dan potongan tulang cancellous dari iliac untuk graft. Siapkan musculus paraspinalis untuk menurunkan dalam posisi yang melebihi daerah fusi dan tutup luka.
SETELAH PENGOBATAN. Setelah pengobatan sama dengan setelah artrodesis posterior. Gambar 70-14 menunjukkan hasil yang bagus setelah fusi posterolateral pada spondylisthesis.
Gambar 70-11, 70-12, 70-13A, B, C, 70-14.
Wiltse pada tahun 1961, Truchly dan Thompson pada tahun 1962, Rombold pada tahun1966 dan Wiltse dkk pada tahun 1968 menjelaskan modifikasi dari tehnik watkins. Pemisahan musculus sacrospinalis secara artikulasi facet dan processus trasversus dalam fusi (Gambar 70-15 dan 70-16). Beberapa anggota dari staff kami menggabungkan fusi modifikasi Hibbs dengan fusi posterolateral menggunakan pendekatan garis tengah dalam fusi lumbal dan lumbosacral yang biasa (Gambar 70-17); mereka menambhakan beberapa keping graft yang didapatkan dari ilium. De Palma dan Prabhakar juga mengkombinasikan fusi posterior dan posterolateral.
Adkins telah menggunakan fusi intertransverse dan alartransverse yang mana graft tibia dimasukkan antara processus transversus L4 dan L5 dan diantara L5 dan ala sacrum pada satu sisi atau kedua-duanya.
TEHNIK (ADKINS). Potong musculus erector spinae ke sebelah lateral dari pedikel, tampak processus transversus dan ala sacrum. Hal ini lebih mudah kalau facet telah diangkat, tapi bila utuh dapat terlihat tanpa mengganggunya. Potong alur pada batas atas dan bawah masing-masing processus transversus dengan ”Gouge” yang tajam atau forceps. Hati-hati untuk tidak membuat fraktur processus transversus. Pada ala sacrum I buat potongan paralel pada batas posterosuperior dengan osteotome, lalu arahkan gouge sampai ujung luka dan angkat tulang yang mengganggu sehingga berbentuk celah. Untuk fusi vertebra lumbal IV dan V. potong tibial graft dengan bentuk V, masukkan secara oblik diantara processus transversus dan diputar ke posisi dimana processus dapat tertarik dan menjadi menempel.
Untuk sendi lumbosacral potong graft bentuk V pada ujung bagian atas dan lurus tapi sedikit oblik pada bagian bawah. Masukkan salah satu tangan V di depan processus transversus dan dorong bagian bawah ke celah sacrum. Jika salah satu sisi telah di graft, atur pasien agar dapat membentuk sedikit lengkung cembung pada bagian yang akan di operasi, jika benturan yang terjadi cukup kuat ketika tulang belakang telah diluruskan. Siapkan graft bilateral. Graft seharusnya ditempatkan jauh ke lateral untuk menghindari serabut syaraf dan untuk mencapai kestabilan maksimal.
SETELAH PENGOBATAN. Pengobatan setelah operasi sama dengan artrodesis posterior.
Gambar 70-15, 70-16, 70-17.
Bosworth telah menerangkan gerakan sirkular artrodesis tulang belakang dimana fusi dimulai pada tulang belakang sebelah atas defek dan diperpanjang ke lateral sampai ribs atau processus transversus dan kembali ke tulang belakang sebelah bawah defek. Beberapa dari pasiennya membutuhkan prosedur yang banyak, tapi immobilisasi yang efektif telah ditemukan pada pasien denga infeksi pada garis tengah posterior atau yang telah mengalami laminektomi yang luas dan facetektomi.
Artrodesis Anterior
Sacks, Writberger, Harmen, Hoover, Hodgson dan Wong, dan yang lainnya telah menggabungkan daerah lumbar dan lumbosacral secara anterior pada spondylolisthesis, rusaknya diskus intervertebralis dan kerugian lainnya, kecuali pada tuberkulosis, tumor, kifosis, skoliosis atau beberapa masalah yang sulit, kegagalan artrodesis secara posterior atau ketidakstabilan yang besar setelah laminektomi yang luas, kami jarang menggabungkan daerah dorsal dan lumbar dengan cara ini. Pendekatan dan cara yang digunakan pada tuberculoasis oleh Hodgson dkk telah diterapkan pada beberapa instansi.
Eksisi Diskus Anterior dan Fusi Interbodi
Penanganan yang rasional pada nyeri punggung bawah sangat bergantung pada ketepatan diagnosis. Sindrom nyeri pada daerah ini sangat banyak dan diagnosis yang tersembunyi sering ada. Perubahan terapi berdasarkan bentuk fisik dan emosi pasien dan termasuk pengalaman ahli bedah. Hemilaminektomi dan dekompresi serabut syaraf masih merupakan suatu tehnik yang banyak digunakan dalam tindakan bedah untuk nyeri punggung bagian belakang yang tidak kunjung berhenti. Ketidakstabilan yang terus-menerus dari bagian anterior dan posterior dengan tambahan fusi posterior dan posterolateral sering terbukti memuaskan. Rothman menemukan hanya 5% penurunan dalam sisa nyeri punggung dan pegal pada pinggang ketika eksisi diskus dikombinasikan dengan fusi tulang belakang, tapi secara statistik hal ini tidak berarti. Juga tidak ditemukan perbedaan pada evaluasi setelah operasi antara pasien dengan fusi yang padat dan dengan pseudoartrosis.
Pada kelompok pasien yang sama yang tersebut diatas disesuaikan dengan prosedur bedah tidak berhasil. R. N. Stauffer dan Coventry telah menegaskan penyebab dari simptom yang menetap mengikuti pembedahan diskus :
1.Kesalahan diagnosis murni.
2.Kambuhnya herniasi dari bagian diskus (Pembersihan yang tidak sempurna).
3.Herniasi diskus pada bagian yang lain.
4.Penekanan tulang terhadap serabut syaraf.
5.Perlengketan perineural.
6.Ketidakstabilan segmen vertebra.
7.Psikoneurosis.
Pada kelompok ini perbaikan keakuratan diagnosis dapat diperoleh dengan digunakannya “electromyography”, suatu bentuk mielogram atau discography dan suatu penilaian pola psikologik. Akhirnya anestesi spinal yang berbeda dapat membantu membedakan bermacam-macam jenis nyeri. CT-Scan ditambahkan sebagai suatu alat baru yang menarik pada penaksiran pasien-pasien ini.
Kegagalan biasanya hanya terjadi pada penggunaan metode posterior pada eksisi diskus intervertebralis bagian anterior dan fusi interbodi tulang belakang ditemukan pada penggunaan yang utama. Goldner dkk telah menggunakan kriteria ini dan menemukan kelayakan atau penyembuhan sempurna nyeri punggung bawah pada 78% dari pasien dan penyembuhan layak pada nyeri ekstremitas bawah sebanyak 85%, tidak ada pasien yang merasakan nyeri yang lebih buruk dari sebelum operasi. Klinik Mayo, pada waktu yang lain melaporkan hasil keseluruhan kepuasan sebanyak 36%. Perbedaan sifat ketua dalam menginterpretasikan faktor-faktor klinik dan tipe-tipe pasien. Mereka juga menganjurkan hal itu digunakan terutama sebagai prosedur penyelamatan.
Sack, menyelidiki pendapat 15 ahli bedah dari 9 negara yang berbeda ditemukan opini yang berbeda, tidak adekuatnya follow up dan adanya hasil yang tidak meyakinkan dalam waktu yang lama. Sebaliknya Freebody dkk, melakukan 466 operasi, 243 kasus yang pertama (1956 sampai 1967) menunjukkan 90% hasil yang memuaskan.
Indikasinya meliputi :
1.Ketidakstabilan penyebab sakit punggung dan pegal pinggang.
2.Spondylolesthesis dari berbagai type.
3.Nyeri yang mengikuti eksplorasi posterior yang multipel, dan
4.Kegagalan fusi porterior.
Mereka menggunakan 3 irisan graft iliac untuk penyakit degeneratif dan sebuah potongan graft untuk spondylolisthesis (Gambar 70-18).
Flynn dan Hoque di Florida, Fuji Make, Crock dan Bedbrook di Australia, dan Van Rens dan Van Horn di Belanda telah melaporkan total 435 pasien yang telah dilakukan fusi interbodi anterior. Flynn dan Hoque dan Van Rens dan Van Horn tidak menemukan pasien laki-laki dengan ejakulasi retrograd dan masing-masing menyatakan bahwa hal ini merupakan komplikasi yang dilebih-lebihkan.
Gambar 70-18.
TEHNIK (GOLDNER DKK). Dilakukan anestesi umum dan pasien dalam posisi trandelenburg. Pengembangan insisi bagian peritoneal ke badan vertebra dan mencari musculus psoas, arteri dan vena iliaca dan ureter sebelah kiri. Cari promontorium sacrum dengan palpasi. Masukkan cairan salin di bawah fascia prevertebral sampai vertebra lumbal dan angkat rantai simpatetik untuk mempermudah diseksi. Pembukaan ruang diskus lumbosacral dengan menarik arteri dan vena iliaca sisnitra ke kiri. Pada pembukaan ruang antar lumbar ke-4, arteri dan vena, danu reter kiri dipindahkan ke sebelah kanan. Angkat ligamentum longitudinal bagian anterior sebagai tutup dengan dasar menghadap ke kiri. Ujung dari tutup itu dijahit dan ditarik untuk memberikan perlindungan tambahan untuk pembuluh darah. Pisahkan diskus intervertebral dan anulus dari tulang rawan yang menempel pada vertebra dengan osteotome yang tipis danlepaskan dengan “rongeur pituitary” dan kuret yang besar. Bersihkan ruang itu semuanya sampai ke ligamentum longitudinal posterior tanpa mengangkat tulang, dengan cara demikian menjaga perdarahan seminimal mungkin sampai tempat itu siap untuk di graft. Akhirnya angkat potongan terakhir dari badan vertebra dengan sebuah osteome sampai perdarahan tulang dapat diatasi. Potong takik yang pendek dengan arah yang berlawanan dengan permukaan vertebra dan ukur dimensi dan takik dengan teliti menggunakan “kaliper”. Potong graft dari sayap iliac, buat lebih besar dari takik untuk jepitan tetap yang terakhir (gambar 70-19). Pemanjangan yang berlebihan pada tulang belakang, memasukkan graft sumsum tulang dan kurangi hiperekstensi. Cauter listrik digunakan untuk mendapatkan hemostasis, tapi hati-hati jangan menggumpalkan otot berlebihan pada bagian depan sendi lumbosacral. Penggunaan jepitan perak pada daerah ini adalah lebih baik. Setelah fusi lengkap tutup semua lapisan dengan benang jahit yang mudah diserap. Perkirakan jumlah darah yang hilang dan ganti dengan transfusi.
SETELAH PENGOBATAN. Pengisapan nasogastrik sangat penting untuk mengurangi tekanan lambung selama 36 jam. Perhatikan untuk dapat menggerakkan ekstremitas bawah untuk mencegah ketergantungan dan menggenangnya darah. Latihan ditempat tidur dengan mengangkat kaki dengan lurus dimulai pada hari ke-3 setelah operasi dan dilanjutkan untuk jangka waktu yang tidak terbatas. Pada hari ke-5 diikuti dengan duduk dan berjalan dengan menggunakan korset yang rendah untuk immobilisasi setelah operasi. Roentgen setelah operasi dibuat sebelum keluar dari rumah sakit sebagai dasar untuk melihat posisi graft, 3 bulan kemudian roentgen fleksi dan ekstensi dibuat dalam posisi berdiri untuk memberikan informasi keberhasilan artrodesis. Roentgen diulang 6 dan 12 bulan setelah operasi, dengan fusi padat tidak ada keluhan sampai 1 tahun setelah operasi. Laminagram dapat digunakan dalam evaluasi adanya pseudoartrosis.
