A. PENGERTIAN
Benigne Prostat Hyperplasia adalah pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh karena hiperplasia beberapa atau semua komponen prostat meliputi jaringan kelenjar/jaringan fibromuskuler yang menyebabkan penyumbatan uretra pars prostatika (Lab/UPF Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo, 1994: 193).
Hipertropi Prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. (Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor: R. Syamsuhidajat, Wim De Jong - Edisi Revisi, Jakarta: EGC, 1998, hal: 1058).
B. ETIOLOGI
Penyebab yang pasti dari terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia sampai sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi hanya 2 (dua) faktor yang mempengaruhi terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia yaitu testis dan usia lanjut.
Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang di duga timbulnya Benigne Prostat Hyperplasia antara lain:
1. Hipotesis Dihidrotestosteron (DHT).
Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen akan menyebabkan epitel dan stroma dari kelenjar prostate mengalami hiperplasia.
2. Ketidakseimbangan Estrogen-Testoteron.
Dengan meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon estrogen dan penurunan testosteron sedangkan estradiol tetap yang dapat menyebabkan terjadinya hyperplasia stroma.
3. Interaksi Stroma-Epitel.
Peningkatan epidermal growth faktor atau fibroblas growth faktor dan penurunan transforming growth faktor beta menyebabkan hiperplasia stroma dan epitel.
4. Penurunan Sel Yang Mati.
Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel dari kelenjar prostat.
5. Teori Stem Cell.
Sel stem yang meningkat mengakibatkan proliferasi sel transit.
(Roger Kirby, 1994: 38).
C. Anatomi Dan Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi/mengitari uretra posterior dan disebelah proximalnya berhubungan dengan buli-buli, sedangkan bagian distalnya kelenjar prostat ini menempel pada diafragma urogenital yang sering disebut sebagai otot dasar panggul. Kelenjar ini pada laki-laki dewasa kurang lebih sebesar buah kemiri atau jeruk nipis. Ukuran, panjangnya sekitar 4 - 6 cm, lebar 3 - 4 cm, dan tebalnya kurang lebih 2 - 3 cm. Beratnya sekitar 20 gram.
Prostat terdiri dari:
-. Jaringan Kelenjar : 50% - 70%
-. Jaringan Stroma (penyangga) : 30% - 50%
-. Kapsul/Musculer : 30% - 50%
Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang banyak mengandung enzym yang berfungsi untuk pengenceran sperma setelah mengalami koagulasi (penggumpalan) di dalam testis yang membawa sel-sel sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat akan bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel - sel sperma yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra. Jumlah cairan yang dihasilkan meliputi 10 - 30 % dari ejakulasi. Kelainan pada prostat yang dapat mengganggu proses reproduksi adalah keradangan (prostatitis). Kelainan yang lain sepeti pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih berperanan pada terjadinya gangguan aliran kencing. Kelainanyang disebut belakangan ini manifestasinya biasanya pada laki-laki usia lanjut.
D. PATOFISIOLOGI
Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia, jika prostat membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran uretra prostatica dan menyumbat aliran urine. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot detrusor dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine keluar. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa: Hipertropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan difertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai keluhan pada saluran kencing bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom/LUTS (Basuki, 2000: 76).
Pada fase-fase awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus destrusor berhasil dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak berubah. Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama kelamaan kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi berubah, kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak adekuat sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir seringkali Prostat Hyperplasia menambah kompensasi ini dengan jalan meningkatkan tekanan intra abdominal (mengejan) sehingga tidak jarang disertai timbulnya hernia dan haemorhoid puncak dari kegagalan kompensasi adalah tidak berhasilnya melakukan ekspulsi urine dan terjadinya retensi urine, keadaan ini disebut sebagai Prostat Hyperplasia Dekompensata. Fase Dekompensasi yang masih akut menimbulkan rasa nyeri dan dalam beberapa hari menjadi kronis dan terjadilah inkontinensia urine secara berkala akan mengalir sendiri tanpa dapat dikendalikan, sedangkan buli-buli tetap penuh. Ini terjadi oleh karena buli-buli tidak sanggup menampung atau dilatasi lagi. Puncak dari kegagalan kompensasi adalah ketidakmampuan otot detrusor memompa urine dan menjadi retensi urine.Retensi urine kronis dapat mengakibatkan kemunduran fungsi ginjal.
E. GEJALA
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh Benigne Prostat Hyperplasia di sebut sebagai Syndroma Prostatisme. Syndroma Prostatisme di bagi menjadi dua yaitu:
1. Gejala Obstruktif
a. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
b. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika sampai berakhirnya miksi.
c. Pancaran lemah: kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra.
d. Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing.
e. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.
2. Gejala Iritasi
a. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan.
b. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (nocturia) dan pada siang hari.
c. Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing.
Ada juga yang membagi gejala Benigne Prostat Hyperplasia menjadi 4 (empat) grade yaitu:
1. Pada grade 1 (congestic)
a. Mula-mula pasien berbulan atau beberapa tahun susah kencing dan mulai mengedan.
b. Kalau miksi merasa puas.
c. Urine keluar menetes dan pancaran lemah.
e. Nocturia
f. Urine keluar malam hari lebih dari normal.
g. Ereksi lebih lama dari normal dan libido lebih dari normal.
h. Pada cytoscopy kelihatan hyperemia dari orificium urethra interna. Lambat laun terjadi varices akhirnya bisa terjadi perdarahan (blooding)
2. Pada grade 2 (residual)
a. Bila miksi terasa panas.
b. Dysuri nocturi bertambah berat.
c. Tidak bisa buang air kecil (kencing tidak puas).
d. Bisa terjadi infeksi karena sisa air kencing.
e. Terjadi panas tinggi dan bisa menggigil.
f. Nyeri pada daerah pinggang (menjalar ke ginjal).
3. Pada grade 3 (retensi urine)
a. Ischuria paradosal.
b. Incontinensia paradosal.
4. Pada grade 4
a. Kandung kemih penuh.
b. Penderita merasa kesakitan.
c. Air kencing menetes secara periodik yang disebut over flow incontinensia.
d. Pada pemeriksaan fisik yaitu palpasi abdomen bawah untuk meraba ada tumor, karena bendungan yang hebat.
e. Dengan adanya infeksi penderita bisa menggigil dan panas tinggi sekitar 40 - 410 C.
f. Selanjutnya penderita bisa koma.
F. DERAJAT BHP
Ada 3 cara untuk mengukur besarnya BPH, yaitu:
1. Rectal grading
Rectal grading atau rectal toucher dilakukan dalam keadaan buli-buli kosong. Sebab bila buli-buli penuh dapat terjadi kesalahan dalam penilaian. Dengan rectal toucher diperkirakan dengan beberapa cm prostat menonjol ke dalam lumen dan rectum. Menonjolnya prostat dapat ditentukan dalam grade.
Pembagian grade sebagai berikut:
0 - 1 cm : Grade 0
1 – 2 cm : Grade 1
2 - 3 cm : Grade 2
3 – 4 cm : Grade 3
Lebih 4 cm : Grade 4
Biasanya pada grade 3 dan 4 batas dari prostat tidak dapat diraba karena benjolan masuk ke dalam cavum rectum. Dengan menentukan rectal grading maka didapatkan kesan besar dan beratnya prostat dan juga penting untuk menentukan macam tindakan operasi yang akan dilakukan. Bila kecil (grade 1), maka terapi yang baik adalah T.U.R (Trans Urethral Resection) Bila prostat besar sekali (grade 3-4) dapat dilakukan prostatektomy terbuka secara trans vesical.
2. Clinical grading
Pada pengukuran ini yang menjadi patokan adalah banyaknya sisa urine. Pengukuran ini dilakukan dengan cara, pagi hari pasien bangun tidur disuruh kencing sampai selesai, kemudian dimasukkan kateter ke dalam kandung kemih untuk mengukur sisa urine.
Sisa urine 0 cc : Normal
Sisa urine 0 - 50 cc : Grade 1
Sisa urine 50 - 150 cc : Grade 2
Sisa urine >150 cc : Grade 3
Sama sekali tidak bisa kencing : Grade 4
3. Intra urethra grading
Untuk melihat seberapa jauh penonjolan lobus lateral ke dalam lumen urethra. Pengukuran ini harus dapat dilihat dengan penendoskopy dan sudah menjadi bidang dari urology yang spesifik.
Efek yang dapat terjadi akibat BPH:
a. Terhadap urethra
Bila lobus medius membesar, biasanya arah ke atas mengakibatkan urethra pars prostatika bertambah panjang, dan oleh karena fiksasi ductus ejaculatorius maka perpanjangan akan berputar dan mengakibatkan sumbatan.
b. Terhadap vesica urinaria
Pada vesica urinaria akan didapatkan hypertropi otot sebagai akibat dari proses kompensasi, dimana muscle fibro menebal ini didapatkan bagian yang mengalami depresi (lekukan) yang disebut potensial divertikula.
Pada proses yang lebih lama akan terjadi dekompensasi dari pada otot-otot yang hypertropi dan akibatnya terjadi atonia (tidak ada kekuatan) dari pada otot-otot tersebut.
Kalau pembesaran terjadi pada medial lobus, ini akan membentuk suatu post prostatika pouch, ini adalah kantong yang terdapat pada kandung kencing dibelakang medial lobe.
Post prostatika adalah sebagai sumber dari terbentuknya residual urine (urine yang tersisa) dan pada post prostatika pouch ini juga selalu didapati adanya batu-batu di kandung kemih.
c. Terhadap ureter dan ginjal
Kalau keadaan urethra vesica valve baik, maka tekanan ke ekstra vesikel tidak diteruskan ke atas, tetapi bila valve ini rusak maka tekanan diteruskan ke atas, akibatnya otot-otot calyces, pelvis, ureter sendiri mengalami hipertropy dan akan mengakibatkan hidronefrosis dan akibat lanjut uremia.
d. Terhadap sex organ
Mula-mula libido meningkat, tapi akhirnya libido menurun.
BPH terbagi dalam 4 (empat) derajat sesuai dengan gangguan klinisnya:
1. Derajat satu, keluhan prostatisme ditemukan penonjolan prostat 1-2 cm, sisa urine kurang 50 cc, pancaran lemah, necturia, berat +20 gram.
2. Derajat dua, keluhan miksi terasa panas, sakit, disuria, nucturia bertambah berat, panas badan tinggi (menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba, sisa urine 50-100 cc dan beratnya +20-40 gram.
3. Derajat tiga, gangguan lebih berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih 100 cc, penonjolan prostat 3-4 cm, dan beratnya 40 gram.
4. Derajat empat, inkontinensia, prostat lebih menonjol dari 4 cm, ada penyulit keginjal seperti gagal ginjal, hydroneprosis.
G. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Suspect BPH umur > 60 tahun.
Pola urinary: frekuensi, nocturia, disuria.
Gejala obstruksi leher buli-buli: prostatisme (Hesitansi, pancaran, melemah, intermitensi, terminal dribbling, terasa ada sisa) Jika frekuensi dan noctoria tak disertai gejala pembatasan aliran non Obstruktive seperti infeksi.
BPH hematuri.
1. Pemeriksaan Fisik
a. Perhatian khusus pada abdomen; Defisiensi nutrisi, edema, pruritus, echymosis menunjukkan renal insufisiensi dari obstruksi yang lama.
b. Distensi kandung kemih
c. Inspeksi : Penonjolan pada daerah supra pubik retensi urine.
d. Palpasi: Akan terasa adanya ballotement dan ini akan menimbulkan pasien ingin buang air kecil retensi urine.
e. Perkusi: Redup residual urine.
f. Pemeriksaan penis: uretra kemungkinan adanya penyebab lain misalnya stenose meatus, striktur uretra, batu uretra/fimosis.
g. Pemeriksaan Rectal Toucher (Colok Dubur) posisi knee chest.
Syarat : buli-buli kosong/dikosongkan.
Tujuan : Menentukan konsistensi prostat.
Menentukan besar prostat.
2. Pemeriksaan Radiologi
Pada Pemeriksaan Radiologi ditujukan untuk:
a. Menentukan volume Benigne Prostat Hyperplasia.
b. Menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residual urine.
c. Mencari ada tidaknya kelainan baik yang berhubungan dengan Benigne Prostat Hyperplasia atau tidak.
Beberapa Pemeriksaan Radiologi:
a. Intra Vena Pyelografi (IVP)
Gambaran trabekulasi buli, residual urine post miksi, dipertikel buli.
Indikasi : Disertai hematuria, gejala iritatif menonjol disertai urolithiasis.
Tanda BPH : Impresi prostat, hockey stick ureter.
b. BOF
Untuk mengetahui adanya kelainan pada renal.
c. Retrografi dan Voiding Cystouretrografi
Untuk melihat ada tidaknya refluk vesiko ureter/striktur uretra.
d. USG
Untuk menentukan volume urine, volume residual urine dan menilai pembesaran prostat jinak/ganas.
3. Pemeriksaan Endoskopi
Dilakukan bila pada pemeriksaan rectal toucher, tidak terlalu menonjol tetapi gejala prostatismus sangat jelas atau untuk mengetahui besarnya prostat yang menonjol ke dalam lumen.
4. Pemeriksaan Uroflowmetri
Berperan penting dalam diagnosa dan evaluasi klien dengan obstruksi leher buli-buli.
Q max:
>15 ml/detik : non obstruksi.
10 - 15 ml/detik : border line
<10 ml/detik : obstruktif
5. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urinalisis (test glukosa, bekuan darah, UL, DL, RFT, LFT, Elektrolit, Na,/K, Protein/Albumin, pH dan Urine Kultur)
Jika infeksi: pH urine alkalin, spesimen terhadap Sel Darah Putih, Sel Darah Merah atau PUS.
b. RFT: evaluasi fungsi renal
c. Serum Acid Phosphatase: Prostat Malignancy
H. PENGOBATAN
Setiap kesulitan miksi yang diakibatkan dari salah satu faktor seperti berkurangnya kekuatan kontraksi detrusor atau menurunya elastisitas leher vesica, maka tindakan pengobatan ditujukan untuk mengurangi volume prostat, mengurangi tonus leher vesica atau membuka urethra pars prostatica dan menambah kekuatan kontraksi detrusor agar proses miksi menjadi mudah.
Pengobatan untuk hipertropy prostat ada 2 macam:
1. Konsevatif.
2. Operatif.
