Kehamilan adalah proses fisiologi pada wanita dalam masa reproduksi. Dalam perjalanannya , kehamilan sering terhenti oleh proses abortus, partus immature maupun partus prematurus. Proses reproduksi umumnya dipandang sebagai proses fisiologis, akan tetapi kemungkinan timbulnya komplikasi pada kehamilan, persalinan, dan nifas sedemikian besarnya sehingga proses ini tidak dapat dibiarkan berlangsung sendiri tanpa perawatan, perlindungan, dan perawatan yang memadai.
Estimasi nasional menyatakan setiap tahun terjadi 2 juta kasus aborsi di Indonesia. Ini artinya terdapat 43 kasus aborsi per 100 kelahiran hidup (menurut hasil sensus penduduk tahun 2000, terdapat 53.783.717 perempuan usia 15 – 49 tahun (berdasarkan Crude Birth Rate (CBR) sebesar 23 per 1000 kelahiran hidup) (Utomo, 2001).
Abortus dibagi menjadi beberapa jenis, menurut kejadiannya abortus dibagi atas abortus spontan yang memang terjadi secara alamiah dan abortus provokatus yang kejadiannya dibagi atas abortus spontan yang memang terjadi secara alamiah dan abortus provokatus yang kejadiannya dipicu hal-hal tertentu. Menurut aspek klinis abortus dapat dibagi menjadi 6 golongan, yaitu abortus imminens, abortus insipiens, abortus kompletus, abortus inkompletus, missed abortion dan abortus habitualis. Masing-masing abortus memiliki tanda dan karakteristik sendiri.
Penelitian ini dipicu oleh keingintahuan akan frekuensi kejadian dari masing-masing abortus tersebut berdasarkan jenisnya. Penelitian ini juga berusaha menelaah sedikit faktor-faktor yang bisa dianggap mempengaruhi terjadinya abortus.
Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus, misalnya faktor paritas dan ibu, mempunyai pengaruh besar. Risiko abortus semakin dengan bertambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu dan ayah ( Cunningham, 2000). Riwayat abortus pada penderita abortus nampaknya juga merupakan predisposisi terjadinya abortus berulang. Kemungkinan terjadinya abortus berulang pada seorang wanita yang mengalami abortus tiga kali atau lebih adalah 83,6 % (Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2000)
Selain beberapa faktor diatas, penyakit ibu seperti pneumonia, typhus abdominalis, pielonefritis, malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus. Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi lain juga memperbesar peluang terjadinya abortus.
II.1. Definisi
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram ( Greenhill, 1965). Sedang menurut WHO /FIGO (1998) adalah jika kehamilan kurang dari 22 minggu, bila berat janin tidak diketahui. Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram. Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan abortus yang terlambat. Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 12 minggu. Abortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12 sampai 20 minggu (Gilbert dan Harmon,2003).
II.2. Frekuensi dan Rekurensi
Frekuensi abortus sukar ditentukan karena abortus buatan banyak tidak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi, juga karena sebagian abortus hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga pertolongan medik tidak diperlukan dan kejadian ini dianggap haid yang terlambat. Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar antara 10 dan 15 % (Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2000).
Rekurensi terjadinya abortus sebanyak 20 % jika terdapat riwayat 1 kali abortus spontan sebelumnya, 35 % jika terdapat riwayat 2 kali abortus spontan sebelumnya, 50 % jika terdapat riwayat 3 abortus spontan sebelumnya, dan 30 % jika terdapat riwayat 3 kali abortus spontan sebelumnya dan telah 1 kali mengalami partus spontan ( Naylor, 2005)
II.3. Etiologi
Lebih dari 80 % abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat ( Cunningham dkk., 2000). Penelitian menunjukkan bahwa hampir 60 % abortus awal (sebelum 12 minggu pertama kehamilan) memiliki abnormalitas kromosom (Gilbert dan Harmon, 2003).
Menurut Siegler dan Eastman, abortus terjadi pada 10% kehamilan. Rumah Sakit Pirngadi Medan juga mendapati angka 10 % dari seluruh kehamilan. Menurut Eastman, 80% abortus terjadi pada bulan ke 2-3 kehamilan, sementara Simens mendapatkan angka 76 % ( Mochtar,1998)
Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya separuh dari abortus dini ini, dan kemudian secara pasti dan cepat angka ini akan menurun. Risiko abortus spontan kelihatannya semakin meningkat dengan bertambahnya paritas disamping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah (Cunningham dkk.,2000). Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12 % pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun, menjadi 26 % pada wanita berumur diatas 40 tahun. Insiden abortus bertambah jika kandungan wanita tersebut melebihi umur 3 bulan (Cunningham dkk.,2000).
Pada kehamilan muda, abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah. Sebaliknya, pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup (Wibowo dan Wiknjosastro,1999). Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak tampak jelas, tetapi dalam beberapa bulan kehamilan, ekspulsi ovum yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin. Dengan alasan tersebut, pertimbangan untuk menentukan etiologi abortus dini harus melibatkan kepastian mengenai penyebab kematian janin. Dalam beberapa bulan kehamilan berikutnya, sering ditemukan sebelum ekspulsi masih hidup dalam uterus (Cunningham dkk.,2000).
Hal-hal yang dapat menyebabkan abortus, dikelompokkan menjadi 3 faktor yaitu :
1. Faktor fetal
Penemuan morfologis yang paling sering terjadi dalam abortus dini spontan adalah abnormalitas dalam perkembangan zigot, embrio fase awal janin, atau kadang-kadang plasenta. Perkembangan janin yang abnormal, khususnya dalam trimester pertama kehamilan, dapat diklasifikasikan menjadi perkembangan janin dengan kromosom yang jumlahnya abnormal (aneuploidi) atau perkembangan janin dengan komponen kromosom yang normal (euploidi).
Abnormalitas kromosom sering terjadi di antara embrio dan janin fase awal yang mengalami abortus spontan serta menjadi sejumlah besar atau sebagian besar kehamilan awal yang sia-sia. Penelitian menyebutkan bahwa 50 – 60 % dari abortus dini spontan berhubungan dengan anomali kromosom pada saat konsepsi.
Menurut Hertig dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9 % disebabkan oleh ovum yang patologis (Mochtar,1998).
Hasil konsepsi dengan kromosom normal yang mengalami abortus biasanya akan menghilang belakangan dalam kehamilan. Laporan menyatakan bahwa ¾ abortus an euploidi terjadi pada atau sebelum kehamilan 8 minggu, sedangkan abortus euploidi mencapai puncaknya sekitar 13 minggu (Cunningham,2000). Insiden abortus euploidi akan meningkat secara dramatis setelah usia maternal 35 tahun. Namun sebab-sebab terjadinya peristiwa tersebut belum diketahui secara pasti. Dua keadaan yang mungkin menjadi penyebab terjadinya abortus diatas : (1) abnormalitas genetik (2) sejumlah kasus maternal (Cunningham dkk.,2000).
2. Faktor maternal
Penyakit maternal berkaitan dengan abortus euploidi. Peristiwa abortus tersebut mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu (Cunningham dkk.,2000).
Keadaan yang menjadi faktor penyebab adalah :
- Infeksi
Beberapa infeksi kronis pernah terlibat atau sangat dicurigai sebagai penyebab abortus, diantaranya Listeria monocytogenes dan Toxoplasma.
- Pengaruh endokrin
Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidisme, diabetes mellitus, dan defisiensi progesteron. Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan berperan dalam peristiwa kematian janin.
- Faktor imunologis
Ada dua mekanisme utama pada abnormalitas imunologis yang berhubungan dengan abortus, yaitu : mekanisme alloimun dan mekanisme autoimun. Mekanisme autoimun adalah mekanisme timbulnya reaksi seluler atau humoral yang ditujukan kepada suatu lokasi spesifik dalam tubuh hospes. Alogenitas digunakan untuk menjelaskan ketidaksamaan genetik antar binatang dari spesies yang sama. Janin manusia merupakan cangkokan alogenik yang diterima dengan baik oleh tubuh ibu berdasarkan alasan yang tidak diketahui secara lengkap. Beberapa mekanisme imunologi dilaporkan bekerja untuk mencegah penolakan janin. Mekanisme tersebut mencakup faktor histokompatibilitas, faktor penghambat sirkulasi, faktor supressor lokal dan antibodi antileukositotoksik maternal atau anti paternal. Tidak adanya atau tidak disintesisnya salah satu faktor diatas oleh tubuh ibu menyebabkan terjadinya reaksi imun maternal abnormal yang berbalik melawan antigen dalam plasenta atau dalam jaringan janin lainnya dan mengakibatkan abortus.
- Gamet yang menua
Baik umur sperma atau ovum dapat mempengaruhi angka insiden abortus spontan. Gamet yang bertambah tua dalam traktus genitalis wanita sebelum fertilisasi, dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus.
- Kelainan traktus genitalis
Retroversio uteri, myoma uteri, atau kelainan-kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus, tetapi hanya retroversio uteri gravidi incarserata atau myoma submukosa yang memegang peranan penting (Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2000).
3. Faktor paternal
Hanya sedikit yang diketahui tentang peranan faktor paternal dalam proses timbulnya abortus spontan. Translokasi kromosom dalam sperma dapat menimbulkan zigot yang mendapat bahan kromosom terlalu sedikit atau terlalu banyak, sehingga terjadi abortus (Cunningham,2000).
II.4. Patologi
Abortus biasanya disertai dengan pendarahan didalam desidua basalis dan perubahan nekrotik di dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat perdarahan. Hal tersebut menyebabkan ovum dapat terlepas seluruhnya atau sebagian dan mungkin menjadi benda asing dalam uterus, sehingga merangsang kontraksi uterus dan mengakibatkan pengeluaran janin.
Sebelum minggu kesepuluh, hasil konsepsi biasanya akan dikeluarkan lengkap. Hal ini disebabkan karena villi koriales belum menanamkan diri dengan erat kedalam desidua, hingga hasil konsepsi mudah lepas. Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan secara sempurna yang dapat menyebabkan banyak pedarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, umumnya mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul beberapa waktu kemudian oleh plasenta yang lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap (Wibowo dan Wiknjosastro,1999).
Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Adakalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum), mungkin pula janin lahir mati atau dilahirkan hidup.
II.5. Klasifikasi
Berdasarkan jenis tindakan yang dilakukan, abortus dibedakan menjadi 2 golongan yaitu :
1. Abortus spontan
Yaitu abortus yang terjadi tanpa tindakan dan terjadi dengan sendirinya (Wibowo dan Wiknjosastro,1999). Jenis abortus spontan merupakan 20 % dari semua abortus (Anonim,1981).
2. Abortus provokatus
Yaitu abortus yang terjadi akibat tindakan atau disengaja. Merupakan 80 % dari semua kasus abortus (Anonim,1981).
Abortus provokatus dibedakan menjadi 2, yaitu:
a. Abortus provokatus therapeutik
Adalah abortus provokatus atas indikasi medik yaitu kehamilan yang dapat membahayakan jiwa ibu, misalnya karena pasien menderita penyakit jantung yang berat (Anonim,1981). Adalah peristiwa pengakhiran kehamilan karena penyakit atau kelainan yang serius pada ibu dan jika kehamilan dilanjutkan akan membahayakan jiwa ibu (Eastman,1956).
b. Abortus provokatus kriminalis
adalah abortus provokatus tanpa ada alasan medis yang sah dan dilarang oleh hukum.
Berdasarkan gambaran klinik, abortus dibedakan menjadi 5 golongan, yaitu :
1. Abortus imminens
Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, sedang hasil konsepsi masih dalam uterus tanpa adanya dilatasi serviks (Wibowo dan Wiknjosastro,1999).
Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari intrauteri muncul selama pertengahan pertama kehamilan, dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks. Menurut Taber (1994), umumnya kira-kira 50 % wanita dengan gejala abortus imminens kehilangan kehamilannya, persentase kecil lahir prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan.
2. Abortus insipiens
Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah (Wibowo dan Wiknjosastro,1999).
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat dan sering, serviks terbuka
3. Abortus inkompletus
Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali, sehingga dapat menyebabkan perdarahan banyak dan tidak berhenti sebelum hasil konsepsi dikeluarkan.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi,serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.
4. Abortus kompletus
Abortus kompletus terjadi dimana semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit,ostium uteri sebagian besar telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil.
Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus.
5. Missed abortion
Missed abortion adalah kematian janin sebelum usia 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih (Wibowo dan Wiknjosastro,1999). Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati, dapat terjadi kelainan pembekuan darah yang serius, khususnya bila kehamilan telah mencapai trimester kedua sebelum janin mati (Cunningham dkk.,2000).
6. Abortus habitualis
Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya, tapi definisi yang paling mungkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga kali atau lebih (Cunningham dkk.,2000)
Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 % dari kehamilan dan abortus habitualis 3,6 – 9,8 % dari abortus spontan.
Etiologi :
(1) Kelainan ovum atau spermatozoa, dimana bila terjadi pembuahan hasilnya adalah pembuahan yang patologis
(2) Kesalahan-kesalahan pada ibu, yaitu disfungsi tiroid, korpus luteum, kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis, kelainan anatomis, hipertensi dan keadaan malnutrisi.
II.6 Manifestasi Klinis
- Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu
- Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi
- Rasa mulas atau kram perut di daerah simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus
- Pemeriksaan ginekologi :
a. Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vagina
b. Inspekulo: perdarahan dari cavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup,ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak jaringan berbau busuk dari ostium
c. Vaginal toucher : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri
II.7 Pemeriksaan Penunjang
- Tes Kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus
- Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
- Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion
II.8. Penatalaksanaan
- Abortus imminens
· Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang
· Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari
· Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan janin
· Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika
· Berikan obat penenang dan preparat hematinik
· Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C
- Abortus Insipiens
· Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam
· Pada kehamilan < 12 minggu, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg IM.
· Pada kehamilan > 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml dimulai 8 tetes/menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplet.
· Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual
- Abortus Inkomplit
· Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah
· Setelah syok teratasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg IM
· Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal,lakukan pengeluaran plasenta secara manual
· Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
- Abortus komplit
· Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3-5 hari
· Bila pasien anemia berikan hematinik
· Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
· Anjurkan pasien untuk diet tinggi protein,vitamin dan mineral
- Missed abortion
· Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan hasil konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam
· Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi
· Pada kehamilan < 12 minggu, lakukan pembukaan servik dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi servik dengan dilator hegar. Hasil konsepsi diambil dengan cunam dan kuret tajam.
· Pada kehamilan > 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetes/menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus
II.9. Komplikasi abortus
Komplikasi dari abortus sering terjadi pada abortus kriminalis walaupun tidak menutup kemungkinan juga terjadi pada abortus spontan. Komplikasi dini yang paling sering adalah sepsis yang disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap, sebagian atau seluruh produk pembuahan masih tertanam dalam uterus. Jika infeksi tidak diatasi, dapat terjadi infeksi yang menyeluruh sehingga menimbulkan aborsi septik, yang merupakan komplikasi aborsi ilegal yang paling fatal. Jika abortsi septik disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat virulen dan dibiarkan tidak diatasi, pasien dapat mengalami syok septik.
Komplikasi kedua setelah sepsis yang paling sering dilaporkan adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap atau cedera organ panggul. Kematian umumnya disebabkan oleh tidak tersedianya darah dan fasilitas rumah sakit yang memadai.
Komplikasi aborsi yang secara potensial fatal adalah bendungan sistem kardiovaskuler oleh bekuan darah, gelembung udara, atau cairan; gangguan mekanisme pembekuan darah yang hebat (DIC) yang disebabkan oleh infeksi yang berat. Bagi mereka yang luput dari komplilkasi awal abortus yang dilakukan oleh tenaga yang kurang terlatih mungkin mengalami efek samping jangka panjang yang lama. Misalnya, ineksi dapat menimbulkan kerusakan permanen di tuba falopii yang dapat menyebabkan kemandulan.
DAFTAR PUSTAKA
Andrianto, I., 1998, Karakteristik Pasien Abortus di RSUD Genteng Kab. Banyuwangi Selama tahun 1997 ( Karya Tulis Ilmiah), Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Benzion, T., 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri & Ginekologi, EGC, Jakarta, pp 56 – 76.
Anonym, 1981, Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung
Cunningham, G.F., MacDonald, P.C., Gant, N.F., & Ronardy, D.H.,(eds), 2000, Abortus, Suyono,J., dan Hartono, A.,(alih bahasa), Obstetri Williams, EGC, Jakarta (edisi 20)
Delee, J.B., 1938, The Principles And Practise Of Obstetric, W.B. Saunders Company, Philadelphia and London (7th ed)
Eastman, N.J., 1956, William Obstetrics, Apleton – Century – Crofts, New york (11th ed.)
Greenhill, J.P., 1965, Obstetrics, W.B Saunders Company, Philadelphia and London (13th ed), pp 432-450
Harlap S, Shiono P.H., Ramcharan S.: A life table of spontaneous abortions and the effect of age, parity, and other variables. In porter IH, Hook EB (eds): Human Embrionic and Fetal Death. New York, Academic,1980, p 145
Mochtar, R., 1998, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Lutan, D. (Eds), EGC, Jakarta
Wibowo, B., & Wiknjosastro, G.H., 1994, kelainan Lamanya Kehamilan, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta pp 302-320.
“ Fakta dan Angka Kehamilan Yang Tidak Direncanakan oleh Prof. Dr. H.A. Moeloek dan Prof.Dr.I.B. Tjitarsa”, Desember 1996, PKBI-Jogya, http://www.pkbi-jogja.org/artikel/kesrep-011 html
