Pengguna Rekam Medis / Kesehatan
Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
Pengguna Primer Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
1. Para pemberi pelayanan (Provider), yang termasuk dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2. Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).
Pengguna Sekunder Rekam Medis / Kesehatan
1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
2. Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature). erdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, (c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, (d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD), (e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM). Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.
3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.
