Contoh Permohonan (SIPP)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Manokwari

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Lengkap:SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns
2. Alamat:Komp. Puskesmas Wosi Manokwari
3. Tempat, tanggal lahir:Jayapura, 5 Juli 1975
4. Jenis kelamin:Laki-laki
5. Tahun Lulusan:2008

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Manokwari, Mei 2010

Pemohon

SANCO IRIANTO A, S. Kep. Ns